赵卫红

赵卫红:女，本科，主管护师

通常肿瘤患者采取化学治疗(化疗)的时间较长，大多化疗药物具有酸性与高浓度的特点，可能造成患者的毛细血管通透性增大，引发药物外渗现象，这将进一步引发血管损伤、局部组织坏死以及剧烈疼痛症状［1］。为寻求解决这一难题的有效方法，我院近年来对肿瘤化疗患者实施经外周中心静脉置管术(PICC)并给予相应的护理措施，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择本院2010年1月～2011年12月收治的170例住院首次化疗患者，将其随机分成观察组86例与对照组84例，观察组男28例，女58例。年龄34～74岁，平均(52.2±7.7)岁。乳腺癌56例，食管癌术后 30例。留置PICC时间11～124 d，平均(45.50 ±11.92)d。对照组男 30例，女54例。年龄28～70岁，平均(51.2±7.4)岁。乳腺癌53例，食管癌术后31例。留置时间24～29 d，平均(28.11±2.31)d。全部患者结束治疗后予拔管。常用化疗药物包括5－氟脲嘧啶、诺维本、健择、羟基喜树碱、VDS、康莱特、阿霉素等。两组患者在性别、年龄以及病情等方面比较无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 实施PICC穿刺，应用PICC导管，导管型号为4 Fr，单腔三向瓣膜。准备好穿刺包，内含止血钳、剪刀、治疗巾、洞巾、纱布及棉球等，其它物品包括20 ml注射器、10 cm×12 cm透明敷料膜、无菌手套、皮尺以及生理盐水。置管前向患者详细说明置管的必要性及优越性，并告知患者术中配合及术后注意事项，使其主观接受、积极配合手术。术中患者取仰卧位，手臂外展，可选择贵要静脉、肘正中静脉以及头静脉。其中贵要静脉位置较深，管径粗大，将其作为首选穿刺静脉，测量自穿刺点起直至胸锁关节再向下反折到第3肋间隙的距离，确定无菌区，将穿刺点作为中心，依次用酒精与碘伏在上下直径20 cm范围进行严格消毒，其两侧到臂缘处，铺好孔巾，进行结扎止血，针头与皮肤呈15°～30°角实施静脉穿刺，穿刺结束后置管，采用生理盐水进行正压封管，做好穿刺点消毒工作，将体外导管设置成“S”形并加以固定，以防止其滑落。术后摄X线片以检查导管位置。

1.2.2 对照组 应用ARROW抗感染单腔中心静脉导管实施深静脉穿刺，选择锁骨下静脉、颈内静脉以及股静脉进行穿刺。严格采用上述方法进行消毒，穿刺角度根据患者皮下脂肪厚度来选择，术后行常规X线检查。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件，计数资料比较采用两独立样本χ2检验，计量资料采用两独立样本t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者置管穿刺成功率与感染发生率比较(表1)

表1 两组患者置管穿刺成功率与感染发生率比较 例(%)

2.2 两组患者留置时间及治疗费用比较(表2)

表2 两组患者留置时间及治疗费用对比情况(±s)

表2 两组患者留置时间及治疗费用对比情况(±s)

注:1)为 t'值

组别 例数 留置时间(d) 治疗费用(元)观察组对照组t值P 86 45.50 ±11.92 1815.21 ±205.11 84 28.11 ±2.31 2540.18 ±217.13 13.27641)22.3834＜0.05 ＜0.001值

3 护理

3.1 严格执行医嘱 护理人员必须按医嘱实施护理，严格无菌操作，避免空气进入血管;掌握药物用途、用量及不良反应;管道接头部位固定牢靠，防止发生滑落而造成药物浪费，或妨碍治疗。

3.2 严密观察 密切观察患者穿刺处皮肤是否存在红肿、渗血、渗液等情况，确保皮肤干燥洁净，每7 d进行常规消毒并更换护贴1次，此过程中如出现护贴不粘或渗血等状况时需及时进行更换。在更换护贴时需关注导管刻度，防止发生导管滑落。

3.3 加强巡视 每周应巡视患者2次以上，特别应严格检查是否存在药物渗漏或脱管，观察导管刻度，在患者离床进行活动或者进行其它操作以及睡眠中翻身时，要加强保护措施，避免发生由于牵拉导致导管滑脱的情况。寒冷季节穿衣较多，应将患者两侧衣袖缝处拆开再安上拉链，方便护士观察及护理;炎热季节应穿长袖衣服，以防止导管遭到外力牵拉或撞击［2］。按时做好护理记录，如置管日期、留置时间、导管类型、插入长度与体外长度、主治医师及护理人员姓名等。观察每日导管的留置情况，做好对穿刺部位是否红肿或感染、导管通畅状况以及患者主诉的记录工作。详细记录化疗药物的使用剂量、给药速度、更换人员姓名以及患者出院时留置导管操作人员的姓名。

3.4 做好院外护理 在一个疗程的化疗完成后，应用注射器抽取无菌生理盐水20～30 ml以脉冲方式实施正压封管，保证全部导管以及肝素帽内均充满生理盐水，使用胶布对导管末端进行固定。在患者出院前说明并强调注意事项，置管的上肢禁止负重，禁止剧烈运动，禁止让导管直接接触到水，洗澡时可使用薄膜敷料将其包扎严密，保证穿刺口与水彻底隔离，如发生穿刺口敷料潮湿需及时更换。确保导管畅通，每7 d需来院用10 ml的无菌生理盐水对导管进行1次冲洗，并更换护贴，确保皮肤干燥洁净。

3.5 防止发生机械性静脉炎 穿刺成功后，在患者置管部位给予预防性热敷。在实施PICC化疗的86例肿瘤患者中，未见药物性静脉炎与药物外渗性软组织坏死病例，长期应用可满足肿瘤患者需进行多个疗程化疗的要求。

4 讨论

三向瓣膜式PICC导管是由高级硅胶材料制成，在穿刺过程中以及长时间留置过程中均不会对血管内膜带来损伤，是一种理想的中长期静脉治疗工具［3］。PICC穿刺置管与外周静脉穿刺基本相同，均对可见的血管进行穿刺，穿刺的成功率较高，并且硅胶材料质地的导管非常柔软，不会对患者活动产生影响，在感觉上较为舒适［4］。同深静脉置管术相比，PICC置管操作比较方便、护士可以单独进行操作、容易掌握、留置时间较长，本组结果显示PICC管可留置11～124 d，在降低治疗费用的同时又消除了反复穿刺造成的痛苦，而且能够避免患者出现恶心、呕吐等现象，减少白细胞的下降程度［5］。由于药物是通过上腔静脉直接达到心脏，减少了药物在静脉中的滞留时间，能够快速代谢并排泄，使不良反应的发生率明显下降［6］;三向瓣膜式PICC置管可有效防止导管发生堵塞以及血栓形成。不需采用肝素进行冲管，明显减少了护理工作量;导管夹的应用，降低了导管受损的发生率，也降低发生感染的风险，国外文献报道，PICC置管引发相关感染的发生率在0～7.1%范围内［7］。

总之，三向瓣膜式PICC置管的效果优于深静脉置管，能够提高肿瘤患者对化疗的依从性，可在临床上推广应用。

［1］Allen AW，Megargell JL，Brown DB，et al.Venous thrombosis associated with the placement of peripherally inserted central catheters［J］.J Vasc Interv Radiol，2000，11(10):1309 － 1314.

［2］龚朝荣.三向瓣膜式PICC置管与深静脉穿刺置管在肿瘤化疗中的应用研究［J］.当代护士，2011，7:87 －88.

［3］张丽华，董丽霞，林晓岚.经外周静脉置入中心静脉导管常见并发症原因及护理［J］.全科护理，2009，7(9B):2362 －2363.

［4］周雪贞，李利华，何展文.25例小儿外周中心静脉导管置管并发静脉炎原因分析与防治［J］.中国感染控制杂志，2005，4(1):46－48.

［5］王碧幸，潘 珊.肿瘤患者行三向瓣膜式PICC置管的心理状态［J］.国际医药卫生导报，2010，16(3):358 －361.

［6］张雪花，周 晶.三向瓣膜式PICC置管术中导管置入异位的观察与护理［J］.护理研究，2010，24(7C):1904 －1905.

［7］Polderman KH，Girbes AR.Central venous catheter use:part 2:infectious complications［J］.Intensive Care Med，2008，28(1):18 －28.