李杨

(云南省肿瘤医院(昆明医学院第三附属医院)昆明 650118)

PGML属非上皮性胃恶性肿瘤,原发于胃黏膜下淋巴组织,是仅次于胃癌的第2位高发胃肿瘤,据统计,PGML占胃恶性肿瘤的2%～8%。近年来PGML发病率有上升的趋势。临床表现多变化,误诊率较高,患者预后会受到极大的影响,只有把握胃淋巴瘤的早期诊断的准确性才是后期资料的关键所在。本文笔者回顾性分析了我院2009年1月至2010年12月收治的原发性胃恶性淋巴瘤18例,现将诊治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

依据Dawson提出的PGML五条诊断标准对本组的18例患者进行诊断,发现所有患者均符合上述标准。

1.2 方法

(1)所有患者在术前均实施1次以上的胃镜检查,其中,曾有1例实施胃镜检查10次、术前确诊9例,均为胃镜下确诊;其中有9例在术前误诊,误诊为胃癌有6例,为胃巨大溃疡有3例。手术探查见:肿物大小3cm×4cm×5cm至4cm×10cm×16cm,肿瘤直径<5cm4例,5～10cm7例,>10cm7例:18例患者均有第一站淋巴结肿大,第二站淋巴结肿大13例,第三站淋巴结肿大·淋巴结直径0.8～3cm有5例,质地较松软,大网膜剥离容易。

(2)在所有患者中,有1例切除,有15例胃大部切除,手术切除率86%(15/18)。剩余的2例经诊断,发现病程晚,状况差,只进行了局部活检、胃空肠吻合术。术后病理检查证实为原发性非何杰金氏淋巴瘤,免疫组化分型为B淋巴细胞性淋巴瘤15例,T淋巴细胞性淋巴瘤1例,浆样细胞淋巴瘤1例,T、B双淋巴细胞性1例。

2 结果

在本组患者中,有2例在院死亡,1例死于恶病质(就诊晚),1例死于手术并发症。实施1～8次辅助性CHOP化疗的有16例,总有效率为88.89%。随访15例,随访率93.75%。在随访3个月～10年,有4例死亡,即B淋巴细胞性淋巴瘤、T淋巴细胞性、浆样细胞性和T、B双淋巴细胞性各1例。1例术后l年死于肺部感染,2例术后1～5年内死于肿瘤复发、腹腔内广泛转移并肠梗阻;存活5年以上9例,T淋巴细胞性淋巴瘤无1例存活3年以上。在本组的随访病患中,采用正规治疗的5年生存率

3 讨论

胃黏膜相关淋巴组织是原发性胃恶性淋巴瘤的重要诱因,原发性胃恶性淋巴瘤结外恶性淋巴瘤的情况多发。胃原发性恶性淋巴瘤的临床表现缺乏特异性,起病隐匿,主要表现为腹痛、纳差、乏力、消瘦、恶心和呕吐等。临床表现缺乏特异性,术前诊断较困难,易误诊为胃癌、胃溃疡等疾病,国内报道在术前能明确诊断者仅占10%～13%,本组误诊率为50%。提高PGML早期诊断率很重要。

在对PGML病者的肿块大小、部位及与周边脏器的相关性情况检查我们采用CT检查,这样可以进一步分析浸润深度和淋巴结转移状况,也对腹腔内其他转移病灶实施检查分析,可以获得较高价值的信息和依据。据此,对PGML的病者实施消化道钡餐及CT检查,可以获得高手术切除率和较好临床效果。

在对长时间内诊断为胃癌或具有可疑胃癌并且活检后呈现阴性的病者需要考虑PGML可能存在性,并需要进一步的有效诊断。因为PGML肿瘤细胞表现出了豁膜下浸润的情况,在通过一般的胃镜活检来获取勃膜下层病变组织的效果是较难的,在病理科医师的研究认识不足下,是无法只通过活检材料的良恶性区别来获得真实结果,因此,这样可能造成误诊,即有可能诊断为没有腺结构的未分化癌的症状。而如果只依靠消化道钡餐和胃镜辅助来作为检查手段,误诊率将会大大提高。本组所有患者都实施过1次以上胃镜检查,而误诊为胃癌6例(36.14%)、误诊为胃巨大溃疡3例(18.75%),从上面可以看出,误诊的情况多。因此,在胃镜检查过程中,要综合研究淋巴瘤的诊断细节,包括:(1)肿瘤质地柔软;(2)豁膜水肿,皱裳粗大,豁膜皱装不在中心集中却绕在肿块周边;(3)有勃膜下肿块症状;(4)病变表现出多灶性、多形性。在本病应用胃镜活检来获得确诊率的相关研究报道都是不一样的,本组经胃镜活检确诊9例(56.25%),确诊率较低。如果有可疑的PGML病者,则可以通过胃镜下活检,并同时咬取组织至乳膜下方来提升早期诊断率。对巨大型溃疡边缘隆起之病灶,取材不宜选取最隆起处,该处具有水肿,伴浆、原细胞稀疏浸润的不定性,而选择较平坦之稍隆起部位处进行取检,若结合刷检,则阳性率更高。PGML病者在实施胃镜活检时,需要深取、多取,并采用免疫组织化学检查,来具体分析未分化癌、慢性炎症及溃疡病的复杂情况。

但是上述研究的疗效在国内外都存在众多的争议和讨论。但是需要明确,在手术切除过程中,选择的范围要将病变大小、部位与大体形态的影响因素考虑周全,做到具体分析而定。同时需要积极提高对本病的认识,使患者可以获得早期诊断,和及时治疗,不断提高治疗效果。

［1］诸琦,徐凯,夏璐,等.内镜超声检查诊断胃原发性淋巴瘤的临床价值［J］.中华消化内镜杂志,2008,25(5):229～232.

［2］朱军,平凌燕.原发消化道淋巴瘤的多学科综合治疗［J］.中国实用外科杂志,2009,29(9):779～780.