张奇兵

(大庆油田总医院 黑龙江大庆 163001)

十二指肠位于右上腹深部,具有较好的保护,故其损伤较少见。主要系外界冲击力将十二指肠挤压在脊柱上,依靠剪切力将十二指肠撕裂[1]。十二指肠损伤的早发现、早治疗至关重要,是影响患者预后的首要因素。现对我院2009年至2010年收治的经手术治疗的十二指肠损伤患者32例临床诊断及治疗分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例,其中男性24例,女性8例,年龄29～56岁,受伤至入院时间6～19h。致伤原因,撞击伤17例,高空坠落伤8例,拳击伤4例,锐器刺伤3例。单纯性损伤5例,合并复合伤27例,其中膜后血肿7例,肝脏损伤5例,胃肠损伤1例,脾脏损伤1例,肝脾损伤1例,胰腺损伤1例。

1.2 辅助检查

B超提示腹腔积液22例。X线片见膈下游离气体10例。CT检查8例提示十二指肠腔外积气、积液。

1.3 手术

其中单纯十二指肠修补术16例;十二指肠修补加空肠造口逆行置管十二指肠减压术6例;十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术5例,Cogbill改良憩室化再简化手术5例。术后禁食、胃肠减压,应用有效抗生素,加强营养支持,维持水、电解质、酸碱平衡等。

2 结果

单纯性十二指肠损伤仅10例,有合并伤者22例。痊愈29例,术后并发症8例,死亡3例。

3 讨论

十二指肠损伤多发生于十二指肠降段或水平段,损伤较轻,如轻度的撕裂,肠内容物渗入到后腹膜间隙内,未造成广泛的腹膜炎,病人可有腹痛,疼痛多牵涉到背部,有时放射到肩部或会阴部,恶心、呕吐明显,呕吐物可为血性胃内容物,上腹部深压痛明显,无反跳痛,腰背部有叩击痛[2]。如十二指肠撕裂严重,多同时合并胰腺的损伤,肠内容物流入腹腔内,除上述症状明显加重外,会出现明显的腹膜炎,全腹肌紧张,压痛和反跳痛十分明显,肠鸣音消失。病人腹痛及胃肠道反应剧烈且进行性加重,部分病人可有休克表现,腹膜炎体征十分严重,结合临床做出诊断。由于十二指肠位置深在,除第一部分外均位于腹膜后,同胃、胆道和胰腺关系密切,血供较差(十二指肠无系膜,血供主要为胃十二指肠动脉及其分支的终末动脉),故十二指肠损伤后手术难度大、愈合能力差、并发症多、病死率高[3]。因此,选择手术方式对病人的恢复和预后非常重要。要根据病人的就诊时间、损伤的严重程度、有无合并胰胆管的损伤及病人的全身情况等因素综合考虑。术前准备同胃损伤处理。术中应注意检查十二指肠降段及水平段,如发现十二指肠侧腹膜处有血肿,被胆汁黄染或横结肠系膜根部有捻发感,均应怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能。应切开十二指肠侧腹膜及横结肠系膜并做仔细的探查,以明确损伤部位。

单纯修补术适用于十二指肠裂口不大,边缘较整齐,周围炎症水肿不明显,血运良好者。缝合时应采用不吸收缝线,作横行间断缝合,注意不要将肠管缝窄。还可取邻近的空肠壁与缝合的裂口作贴补缝合。带蒂肠片修补术对于肠壁缺损较大,不能直接行单纯缝合时,可游离一小段带血管的上段空肠,修剪成合适的肠片,用于修补缺损的肠壁。部分肠段切除术:对于损伤较严重,但范围较局限者,可考虑行局部的肠管切除,如张力不大,可行端端吻合术;如张力较大,可封闭一端,另一端(与胰胆管相连接的)与空肠上段作Roux-en-Y型吻合术。胰十二指肠切除术如十二指肠损伤广泛且合并胰腺损伤时,可考虑施行胰十二指肠切除术[4]。不管采用以上哪种手术方式,都必须做好胃肠减压术,如胃造口、空肠造口(空肠上段置管十二指肠内减压)、胆管切开T型管引流术等,以保证十二指肠伤口的愈合,减少术后并发症的发生。为保证十二指肠创面的愈合,无论何种修补后,均应安放有效的十二指肠减压装置,包括鼻胃管减压、胃造瘘、十二指肠造瘘插管、经空肠造瘘插管和胆总管插管等。其间应用全静脉胃肠营养、抗生素防治感染及维持水、电解质平衡、严密观察病情变化。禁食及胃肠减压1～2周。

十二指肠损伤临床上并不多见,一旦损伤多为复合伤。损伤的病因与病理变化较复杂,十二指肠损伤常合并其他脏器损伤,尤以合并胰腺与下段胆道损伤更为常见,从而增加了诊断与处理的复杂性和困难性。由于十二指肠位置深,所处地位复杂,所以十二指肠损伤手术后患者的并发症发生率较高,手术病死率较高。因此,术后应加强监护,乃至特护,加强营养、培补、广谱抗生素的使用,水电解质与酸碱平衡等。如能正确及时的处理,可保证患者的顺利恢复及有利于术后并发症的预防。所以当有腹部创伤病史时,应力争抢救迅速,诊断准确及时,手术果断恰当,术后管理合理充分,不断提高胃十二指肠损伤的治愈率。

[1]黎鳌,程天民,盛志勇,等.现代创伤学[M].北京:人民卫生出版社,1996:764.

[2]魏元明.腹部外科诊疗参考[M].北京:中国医药科技出版社,1994:280～282.

[3]朱深义,张志刚,张建川.原发性十二指肠损伤的诊断与术式选择[J].医师进修杂志,2003,26(12):16～18.

[4]周洪志,楼新江.闭合性十二指肠损伤的早期诊断及手术处理[J].中华创伤杂志,2004,20(9):526～527.