关毅 杨学旺 史勇涛

(漯河医学高等专科学校第二附属医院 河南漯河 462000)

慢性硬膜下血肿是常见的颅内血肿,约占颅内血肿的10%,硬膜下血肿的25%,其中双侧血肿的发生率高达14.8%[1]。目前推荐首选钻孔引流术治疗。而近年兴起的微创血肿清除术因其创伤小、操作简便、术后并发症少,得到了推广应用。现将我院收治的应用微创血肿清除联合尿激酶治疗的20例慢性硬膜下血肿患者的近期疗效观察报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选对象为我院2010年5月至2011年5月收治的20例慢性硬膜下血肿患者。其中男12例,女8例,年龄50～75(平均65)岁;病程20d～6个月,平均3个月。16有头部外伤史,4例否认头部外伤史。入院时临床症状:智力障碍、头痛,记忆力减退12例,肢体瘫痪5例,意识模糊4例,失语3例,人格改变2例。GCS评分8～13分12例,14～15分8例。所有病例均经头颅CT或头颅MRI检查而确诊,CT影像学表现为硬膜下新月形低密度影,亦可为混杂密度或等密度。全部病例显示占位效应,病变侧脑室变形或消失,局部脑沟脑池消失。MRI均提示T1像等密度或稍高密度影、T2像高密度影。血肿量的计算按多田公式双侧相加计算。血肿量50～80mL6例,80～160mL8例,160mL以上6例,平均为120mL。

1.2 手术方法

20例患者均采用头颅CT双侧定位(血肿最大层面中点),用2.0cmYL-1型微创针先行一侧手术,穿刺成功后,外接引流管及引流袋并关闭,拔出针芯见陈旧性血液涌出后盖封盖,包扎伤口,行另一侧手术方法同上,后同时打开夹子引流,引流到一定量时(双侧压力平衡),双侧用等量生理盐水反复冲洗血肿腔,术后次日予以尿激酶5000U～2万U,溶于4～6mL生理盐水中,注入血肿腔,闭管2～4h后开放引流,并根据引流情况每日1～2次血肿腔注入尿激酶。每日引流完毕后拔出微创针少许以防血肿腔缩小脑组织膨胀后金属针前端损伤血肿内壁引起脑脊液漏及损伤脑组织,引流管留置时间4～7d,平均5d。尿激酶灌洗3～7次,平均4次。同时静滴大量生理盐水促进脑组织膨胀。

2 结果

术后患者头痛立即减轻或消失,瘫痪、失语体征均于术后6d恢复。术后第2天及拔针前常规复查头颅CT,出院前头颅CT显示血肿全部消失,4例患者有少量硬膜下积液,平均随访5个月,3例积液消失,2例积液减少,无张力性气颅及血肿复发。

3 讨论

慢性硬膜下血肿是指颅脑损伤后3周以上并表现出临床症状的硬膜下血肿。好发生于老年人,其可以表现为单侧、双侧或多发。目前发病机制尚不十分明了。因起病隐匿,加之老年患者生理性脑萎缩使颅脑代偿容积增大,在早期症状不明显。随着血肿体积不断增大,造成局部脑叶受压缺血或脑压升高时,在临床上才出现神经功能缺失症状,易误诊。近年来由于CT及MRI的广泛应用,对双侧慢性硬膜下血肿确诊较为容易。

双侧慢性硬膜下血肿一旦确诊,应尽早手术治疗,钻孔引流术已经被公认为首选的治疗方法,但由于其特殊的易患人群,治疗结果实际上并非十分理想。90年代末YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针问世后,由于微创穿刺术治疗具有创伤微小,术前无需特殊准备和检查等特点,使慢性硬膜下血肿的治疗方式有了新的发展。微创穿刺引流优点:(1)操作简单,在病房手术室操作,只需局部麻醉;(2)手术创伤小,钻针一体化,外径约3mm;(3)术后护理简单,针头自动锁定,固定牢固,体位不受限制;(4)冲洗方便,一边冲洗一边引流,有利于血肿引流清除;(5)密闭性好,钻头一体化,入颅迅速,自动止血,不易颅内感染。绝大多数慢性硬膜下血肿患者均可考虑采用该手术[2]。尿激酶是一种纤溶酶原激活物,也是外源性非特异纤溶酶的直接激活剂,既可缓解血肿液的高纤溶状态并可使引流通畅、彻底,避免了因引流不畅或纤溶亢进等因素造成的术后血肿复发,对全身其他系统无明显影响[3]。

本组患者行双侧微创血肿引流术联合尿激酶治疗后结果证实,血肿基本消失,颅内压增高症状、精神症状缓解,神经体征基本消失;能够胜任日常工作和劳动或者恢复至发病前的状态。5个月后复查CT血肿基本消失,可有少量硬膜下积液,但量≤10mL。无一例出现因使用尿激酶后凝血功能障碍、血肿腔出血及颅内出血等不良反应,说明微创血肿清除术是治疗慢性硬膜下血肿的简单、安全、有效方法,尤其适合于双侧慢性硬膜下血肿患者。

[1]Adhiyaman V,Asghar M,Ganeshram KN,et al.Chronic subdural haematoma in the elder ly[J].Postgrad Med J,2002,78(1).

[2]徐连营,周夏.YL－1型穿刺针微创治疗慢性硬膜下血肿22例临床分析[J].中风与神经疾病杂志,2009,26(5):619.

[3]金祝华,游潮,曾力.不同剂量尿激酶治疗自发性脑室出血疗效分析[J].四川医学,2008,29(2):224.