龚平明 赵鑫 姚成礼 胡乃东

(北京首都医科大学潞河教学医院普外科 北京 101149)

妊娠并发急性胰腺炎(acute pancreatitis complicating pregnancy,APIP)是一种严重且少见的妊娠合并症,文献报道发病率约为(1～10)/万[1],它可发生在妊娠各期及产褥期,但以妊娠晚期最为多见。但因该病起病急、发展迅速、并发症多、病死率高等特点,是妊娠合并急腹症中最为凶险,病死率居妊娠合并急腹症中首位[2]。本文回顾性分析2000年6月至2011年6月北京首都医科大学潞河教学医院收治的10例妊娠合并胰腺炎的临床资料,就其诊断措施、治疗方式和预后评估进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2000年6月至2011年6月北京通州区潞河医院共收治妊娠合并胰腺炎患者10例,年龄26～34,平均28岁。初产妇8例,经产妇2例。中期妊娠3例,晚期妊娠7例。其中合并胆囊结石1例,慢性胆囊炎3例,高脂血症者7例。发病前有进高脂饮食者4例,6例无明显诱因。临床表现:全部患者均表现为持续性上腹部疼痛,伴有腰背部放射患者8例,发热5例(体温平均39.0℃,无畏寒),恶心呕吐7例。查体:10例患者均都有不同程度的中上腹压痛,7例伴有局部肌紧张和反跳痛等局限性腹膜炎体征,3例表现为弥漫性腹膜炎体征;肠鸣音减弱。出现先兆早产1例。

1.2 辅助检查

实验室检查:10例患者外周血白细胞及中性粒细胞均升高(WBC:13～29×109/L)。8例患者血淀粉酶超过正常3倍,2例轻度升高。7例高脂血症,以甘油三酯升高为主。1例腹腔穿刺出血性腹水、血钙异常偏低1.6mmol/L;10例患者均行B超检查示胰腺增大、回声减低、胰周或盆腔积液,其中1例合并有胆囊结石。为避免放射线对胎儿的损害,10例患者均未行CT检查。

1.3 治疗方法

所有患者均严密监测心、肺、肝、肾及胃肠道等脏器功能及凝血功能指标;均给予禁食、胃肠减压、抗炎、抑酸、解痉止痛、保胎、补液及营养支持等治疗,同时密切监护胎儿情况,伴先兆早产者给硫酸镁静滴抑制宫缩,维持妊娠至足月,同时静脉应用地塞米松促使胎儿肺成熟。1例孕晚期患者保守治疗病情逐渐加重,急诊全麻下行剖宫产同时进行坏死胰腺清除、胰周充分引流。

2 结果

10例APIP患者中,3例发病于孕中期,7例发病于孕晚期,在3例中期妊娠患者经早期抗炎补液、抑酸抑酶、液体复苏、安宫保胎等个体化治疗后病情逐渐好转、胃肠道功能恢复、腹痛缓解、酶学指标降至正常。7例发病于孕晚期患者当中1例(孕期均>35周)急诊行剖宫术加坏死胰腺清除、胰腺引流;6例经早期液体复苏及初始化治疗、病情逐渐好转、经产科保胎1周后出院。孕妇全部治愈,新生儿无死亡,未见畸形。

3 讨论

3.1 病因

妊娠合并急性胰腺炎的病因尚不明确。(1)有学者[3～5]认为胆石症是妊娠合并急性胰腺炎发病的一个重要因素。妊娠期间机体内分泌变化导致了胆道系统发生了一系列的生理变化,机体雌激素、孕激素水平明显升高,而引起胆固醇分泌增多,肠肝循环减少,使胆汁中胆固醇与胆汁酸盐的比例发生改变,尤其是孕激素的增高,可使胆管平滑肌松弛,胆道张力下降胆囊扩张和胆囊排空减弱,使胆汁的分泌活动不畅,以上变化科导致胆道结石形成,进而可能诱发胰腺炎。有文献报道妊娠胆石症的发生率在2.5%～4.2%。(2)妊娠期间雌激素、孕激素及胰岛素等各种激素水平变化对机体产生一定影响,物质代谢可发生变化,可使血清甘油三酯升高。女性在怀孕后血浆甘油三酯大概升高30%左右,到孕后期达高峰,产后迅速下降,这与妊娠合并急性胰腺炎好发于妊娠晚期是一致的。为保证胎儿营养,往往摄入过多的高脂、高蛋白食物,且孕期雌激素、孕激素、胎盘催乳素等可使胆固醇、甘油三酯升高2～3倍但是血脂增高引起急性胰腺炎的机制尚未明确,血中甘油三酯升高,胰腺释放高浓度胰脂酶分解甘油三酯,使血液中产生大量游离脂肪酸而引起胰腺血管微血栓形成;另外高脂血症又可加重血液黏稠度,血液黏稠度增加和游离的血中脂肪颗粒均可引起静脉血管栓塞导致胰腺微循环障碍,如胰腺小动脉和微循环的急性脂肪栓塞,而成为急性胰腺炎的诱因。(3)妊娠期由于子宫增大,压迫胰腺、胃、十二指肠,导致胰腺导管内压力明显增高,十二指肠液反流入胰管,消化液进入胰腺,激活胰酶,从而诱发急性胰腺炎的发生。

3.2 诊断标准

依据病史、临床表现、实验室与影像学检查,典型的妊娠期急性胰腺炎诊断并不困难。典型的急性胰腺炎临床表现为恶心、呕吐以及上腹部疼痛,伴有血、尿淀粉酶升高。影像学检查70%的妊娠合并急性胰腺炎的患者腹部B超可见胰腺体积增大和实质结构不均,胆道内镜超声、CT及逆行性胰胆管造影可协助诊断。

3.3 治疗

妊娠合并胰腺炎应根据病情原因、病期及母婴的一般情况来制定治疗方案,治疗方法可依据病情的严重程度和胎儿的孕龄而定,应充分想到各种措施对胎儿的影响,在保证孕妇治疗效果的同时,尽量减少对胎儿的影响。保守治疗主要包括不喝水、持续不断地胃肠减压、抑酸、抑酶,抗感染,止痛解痉、纠正水电解质紊乱、营养支持等处理。伴先兆早产者给予硫酸镁静滴抑制宫缩,维持妊娠至足月,同时静脉应用地塞米松促使胎儿肺成熟。生长抑素可抑制胰腺分泌,减少胰酶含量,松弛Oddi括约肌,保护胰腺腺泡细胞,控制胰腺炎的发展,但长抑素类能够通过胎盘,影响婴儿,所以应用时应权衡利弊。

手术治疗:对妊娠合并急性胰腺炎的手术一直存在有争议。Block等人提出:(1)对妊娠早期发生的急性胰腺炎一般进行保守处理,可在妊娠中期给予手术治疗;(2)对于妊娠中期的病人,急性胰腺炎症状控制后可考虑手术治疗;(3)妊娠晚期急性胰腺炎应给予保守治疗,尽量争取在分娩后行手术治疗;(4)对于少数经保守治疗情况恶化的,如经24h积极的非手术治疗病情缓解不明显、高热伴弥漫性腹膜炎白细胞较高(>20×109/L)、部分器官功能不全的患者可考虑行急诊手术治疗。

手术处理主要针对病因,旨在清除胰腺坏死组织充分引流,同时终止妊娠状态,减少加重胰腺炎的因素和并发症的发生。妊娠期合并胆源性急性胰腺炎时,怀疑胆总管结石时可先行ERCP对确诊胆管结石存在者再行EST切开取石治疗。一般在B超引导下置管引流腹腔或腹膜后积液,减轻腹压。另外,Iskandar等主张用血液透析联合血浆置换治疗重症高脂血症APIP。

综上所述,妊娠合并胰腺炎虽然少见,但病人死亡率居妊娠合并急腹症中首位,临床医生应提高对此疾病的认识,能够早期诊断,明确病因,治疗上以保守治疗为主,兼顾孕妇及胎儿,适时终止妊娠,个体化治疗是关键。

[1]McKay AJ,O'Neill J,Imrie CW.Pancreatitis,pregnancy and gallstones[J].Br J Obstet Gynaecol,1980,87:47～50.

[2]张刚,杨杰,李延,等.APIP的临床特点与诊治策略［J］.中国临床医学,2007,14(5):652.

[3]王启仪.重度妊高症合并急性出血坏死性胰腺炎一例［J］.中华妇产科杂志,1999,34:100～102.

[4]Knobell R,Castilho LN,Passini R,et al.Hyperlipidemic pancreatitis in a primingravida adolescent[J].Dig Dis Sci,1998,43:943～944.

[5]Badja N,Troche G,Zazzo JF,et al.Acute pancreatitis and preeclampsia-eclampsia:a case report[J].Am J Obstet Gynecol,1997,176:707～709.