王娟 陈倩

(广西北海市妇幼保健院 广西北海 536000)

早产胎膜早破是指满28周至不满37周临产前胎膜发生破裂。特别是发生在34周以前的胎膜早破,因胎儿不成熟,出生后近期可能发生新生儿呼叫窘迫综合症、颅内出血、缺血缺氧性脑病,远期可能出现智力低下、脑瘫等并发症,给家庭及社会带来严重的经济负担。为了解早产胎膜早破患者的临床特征及治疗情况,本文对2007年1月至2010年12月在我院就诊的34例患者进行分析,以指导临床对早产胎膜早破的诊治。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2007年至2010年在我院住院34例27～34周胎膜早破患者,平均年龄18～37岁,平均孕次(2.0±1.1)次,经产妇8例,平均孕周(31+1.5周)。随机抽取同时期34例27～34周先兆早产,无破膜患者作对照。

1.2 方法

对所有的患者入院时均取阴道分泌物及宫颈分泌物行细菌培养及药敏、培养阳性者再行羊膜腔穿刺抽取羊水培养,B超监测宫颈的长度,患者主要予左侧卧位休息,先予硫酸镁静滴抑制宫缩,无效改用盐酸利托君静滴抑制宫缩,宫缩频繁直接予盐酸利托君治疗。胎膜早破者予抗生素预防感染治疗。连用地塞米松及维生素K13d。

1.3 统计学处理

采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性意义。

2 结果

34例中,细菌培养阳性16例,宫颈长度<2.5cm2例,胎位异常4例,子宫肌瘤1例,双胎妊娠4例,羊水过多2例,低蛋白血症2例,肝内胆汁淤积症1例,原因不明4例。1周内发动分娩22例(包括治疗过程中出现羊水过少4例,细菌培养阳性14例,宫颈长度<2.5cm2例,双胎妊娠2例,羊水过多2例)。12例保胎治疗至孕34周,剖宫产11例,术后出现败血症2例。阴道分娩23例,新生儿因合并症死亡2例,余均存活(表1)。

表1 早产胎膜早破的临产特征

3 讨论

3.1 早产胎膜早破的病因

胎膜上III胶质减少可使胎膜的弹性和张力减弱,细菌感染及其产生酶对胎膜及其胶质有破坏作用。本研究细菌培养阳性率达47.1%,对照组为20.6%差别有统计学意义。Peter等认为在PPROM中约40%有绒毛膜羊膜炎的临床症状,约70%有绒毛膜羊膜炎的证据[1]。故生殖道感染是胎膜早破的最常见的诱发因素。本研究培养出常见细菌为支原体、乙型链球菌、肠杆菌科等。考虑细菌感染引起胎膜早破的机制为胎膜功能受损加上子宫活动的活跃所致[1]。另孕妇宫颈机能不全,宫口松弛,双胎、羊水过多、巨大儿、微量元素锌、铜和维生素C、白蛋白缺乏亦是常见原因。约占胎膜早破30.2%。

3.2 早产胎膜早破治疗未足月胎膜早破的期待治疗包括卧床休息、应用宫缩抑制剂、促胎肺成熟治疗及抗炎治疗

未足月胎膜早破发生后早产常不可避免[2]应立即使用宫缩抑制剂,而不应等到宫缩时才用,首选硫酸镁或盐酸利托君抑制子宫收缩。近年的循证医学证据不支持硫酸镁使用的有效性。但目前我院仍以硫酸镁为保胎治疗的一线药,抑制宫缩的效果虽次于盐酸利托君,但仍有保胎作用。因盐酸利托君较贵,我院入院患者先于硫酸镁治疗,不能抑制宫缩再改用利托君,这样可减轻患者的经济负担,又不影响治疗效果。但若患者入院时宫缩较强,直接予盐酸利托君治疗,能有效控制宫缩。已证实孕24～34周孕妇采用皮质类固醇治疗后,可减少呼吸窘迫综合症,脑室出血及新生儿死亡的发生率[3]。目前研究单疗程使用糖皮质激素没有增加新生儿脑白质软化的发生率及感染率,故单疗程使用糖皮质激素是安全的。使用糖皮质激素前对患者进行评估,估计近1周可发生分娩才用,尽量避免重复疗程使用。予维生素K1肌注以减少新生儿颅内出血等的并发症。抗菌素能抑制生殖道的病原体,减少绒毛膜羊膜炎的发生,减少因感染提前娩出未成熟儿的可能,可以延迟分娩的发动。本研究34例患者有16例细菌培养阳性,阳性率达47.1%,可见抗菌素使用是必需的,在治疗过程中,如体温≥37.8℃,无其他原因的孕妇或胎儿心率增快,白细胞≥15×109/L或分叶左移,阴道分泌物有异味,子宫压痛或子宫易激惹等均提示宫内感染,需尽快终止妊娠(4本研究有2例患者保胎治疗期间一直有少量阴道流液,但体温,脉搏、血象、血沉、胎心率均正常,子宫无压痛。孕34周剖宫产终止妊娠后即出现40℃以上高热,血培养出大肠埃希菌,支原体,予泰能联合阿奇霉素治疗1周后好转。故宫内感染的证据在保胎治疗期间可能不明显,终止妊娠前应重新行羊水培养或取胎盘病检,以指导术后治疗。终止妊娠前72h根据药敏选择敏感抗菌素治疗。产后母婴愈合较良好。白细胞计数在没有相关临床症状时是不特异的,尤其是在应用糖皮质激素后。不作为主要的评估项目。

3.3 分娩潜伏期的预测

自然分娩的潜伏期与妊娠时间呈反比。90%的足月妊娠,80%孕33～37周妊娠以及66%孕20～32周妊娠胎儿在48h内自然分娩。最近,小样本研究表明,孕24～34周胎膜早破早产孕妇使用广谱抗生素(如氧哌嗪青霉素)或各种抗生素(氨苄青霉素、庆大霉素、林可霉素)可延长分娩的潜伏期[4]。本研究发现羊水细菌培养阳性的患者1周内临产达80%以上,宫颈长度<2.5cm1周内临产达80%。在最近一项相关研究中,如果初始宫颈管长度1～10mm,那么7d之内临床的可能性为83%(相比之下,宫颈管长度＞30mm者7d之内分娩机率仅为18%)。初始羊水量少(羊水指数＜5或者最大羊水池深度＜2)预示着分娩潜伏期短,故有此类特征的患者应及时应用糖皮质激素及抗生素治疗,以减少新生儿的并发症。本文12例能顺利保胎至34周,4例为臀位,2例为低蛋白血症,4例为原因不明者,2例羊水细菌培养阴性,保胎成功的关键在于破膜前无感染,宫颈长度正常,破膜后加强抗感染治疗及抑宫缩治疗,必要时补充白蛋白,既可以提高患者的抗病能力,又可以促进胎膜的修复,从而延长分娩潜伏期。

[1]庄依亮,李笑天.病理产科学[M].北京:人民卫生出版社,110～114.

[2]赵野,王光杰.未足月胎膜早破128例临床分析[J].中国妇幼保健,2008,23(21):2956～2957.

[3]盖铭英.早产和胎膜早破流媒体课程,ALSO学习班,中国妇产科网.

[4]徐建平,王彦林,徐玉苑.胎膜早破合并早产110例妊娠结局分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18:627～628.