何安东，李瑞满

(暨南大学附属第一医院，广东 广州)

1 病例介绍

患者，29岁，初产妇，因“停经26+2周，下腹频繁发紧1天”于2019-07-04至暨南大学附属第一医院住院。平素月经规律，LMP：2018-12-24，EDC：2019-10-08。孕期定期产检，孕早期曾出现少量阴道流血及间断性下腹发紧，未予处理，唐氏筛查、孕中期三维B超等未见异常，2019-06-21行口服75g葡萄糖耐量试验结果为：3.75-7.04-5.05mmol/L。2019-07-04查B超提示宫颈管长约20mm，遂收入院。既往乙肝表面抗原阳性，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，否认手术史，否认药物过敏史，近期检查肝功能正常。查体：宫高28cm，腹围90cm，胎心监测正常，其余无特殊。初步诊断：1、宫内孕26+2周，单活胎，先兆早产；2、乙肝表面抗原携带者。

入院后予静脉滴注(以下简称“静滴”)硫酸镁和盐酸利托君(以下简称“利托君”)治疗。2019-07-06查肝功能提示丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotransferase，ALT)：57U/L、天门冬氨酸氨基转移酶(Aspartate aminotransferase，AST)：41U/L，遂予口服“思美泰”护肝治疗，2019-07-12复查肝功能提示ALT：64U/L、AST：44U/L。患者有“乙肝”病史，且甲肝IgG抗体 (+)，予“替比夫定”抗病毒治疗。期间一直予静滴利托君和口服黄体酮行保胎治疗，患者宫缩时强时弱。2019-07-23复查肝功能提示ALT：144U/L、AST：75U/L，继续予静滴利托君、“美能”及口服“素比伏”治疗，患者宫缩较前缓解，2019-07-25改予口服利托君(1片，q6h)。2019-07-28复查肝功能提示ALT：282U/L、AST：93U/L，遂停用利托君，并继续予“阿拓莫兰”、“美能”护肝治疗。2019-08-10复查肝功能提示ALT：61U/L、AST：31U/L，宫缩较弱，于2019-08-11出院。

出院后发现活动时宫缩增强，于2019-08-20复查B超提示宫颈内口闭合，宫颈管长9mm，无腹痛，无阴道流血、流液，遂再次入院。入院后予地塞米松促胎肺成熟，予静滴硫酸镁后仍有宫缩，遂予静滴利托君治疗，同时口服“黄体酮”，2019-08-26复查B超提示宫颈管长14mm，无明显宫缩，于2019-08-28再次出院，出院后改口服利托君(1片，q8h)。患者于2019-10-04(孕39+3周)经阴道分娩出一男活婴，出生体重为3.35kg，Apgar评分为9-10-10。患者于2019-10-21复查肝功能未见异常。

2 讨论

早产十分常见，可由双胎或多胎妊娠、胎膜早破、宫颈机能不全、母体或胎儿身体状况异常等因素引起，如何预防早产是值得关注的公共卫生问题。在临床中，当患者出现先兆早产时，可考虑给予抗宫缩药物治疗来尽量延长妊娠期，比如硫酸镁、利托君等[1]。其中，利托君可通过兴奋子宫平滑肌β2受体等来松弛子宫平滑肌，从而抑制子宫收缩[2]。然而，利托君容易引起不良反应，如胸痛、心悸等[1]，使用时应保持警惕。

本例患者为中青年女性，因“先兆早产”给予硫酸镁、利托君等药物抑制宫缩。期间出现肝酶ALT及AST升高，与使用利托君的时间基本重合(图1)，且停用利托君后肝酶逐渐恢复正常。患者虽有“乙肝”病史，但给予抗病毒药物后肝功能并未好转，且此前检查肝功能一直正常，故不考虑为病毒性肝炎引起肝酶异常。综合上述因素，考虑患者肝酶升高由利托君导致。

图1 本例患者肝酶水平变化情况

利托君的安全性一直备受关注，Driul等[3]曾比较了阿托西班和利托君在治疗先兆早产中的有效性和安全性，发现两者疗效无明显差异，但利托君的不良反应更多，包括肺水肿等严重并发症。利托君属于肾上腺素能激动剂，可能会引起人体内某些代谢变化，从而导致肝酶升高，尽管其具体机制尚有待进一步探索[4]。实际上，利托君导致肝酶升高比较罕见，笔者通过在中国知网、万方、PubMed检索后暂时发现9篇关于利托君引起肝炎或肝酶异常的报道，且大多数报道为2000年前发表，如表1所示，供其他学者浏览。根据相关报道[5,6]，利托君引起的肝酶升高一般具有自限性，很少出现严重并发症，但极个别可能导致中毒性肝炎[4]。此外，Hakuno等[7]报道利托君在多胎妊娠中引起肝酶升高的风险比单胎妊娠的更高。总之，尽管利托君导致肝酶升高的概率并不高，但仍建议孕产妇在使用利托君时常规检查肝功能，监测肝酶水平。关于利托君的安全性仍需继续研究，希望广大临床工作者重视，并留意收集相关临床证据。

表1 利托君引起肝炎或肝酶异常的相关报道