汪英，任敏

(1.安徽医科大学附属安徽省立医院、安徽省立医院消毒供应中心，合肥 230001;2.安徽医科大学第一附属医院乳腺外科)

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，也是危害我国女性身心健康和生命安全的主要恶性肿瘤之一。近年来我国乳腺癌发病率持续、快速上升，新病例数以每年3% ～4%的速度递增［1］。淋巴水肿作为乳癌腋窝淋巴清扫术后较常见的晚期并发症，对患者身心产生严重影响。研究发现乳癌术后3年淋巴水肿的发生率为15% ～54%，且随着时间的推移而不断增加［2］。目前关于淋巴水肿尚无有效的预防方法，一旦发生，耗费人力物力，对生活冲击极大，因此临床针对乳癌术后患肢淋巴水肿应强调以预防和管理为主。本文尝试将健康信念模式(Health Belief Model，亦称HBM模式)指导下的健康教育应用于乳癌腋淋巴清扫术后的患者，取得一定的预防效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取安徽医科大学第一附属医院乳腺外科2009年1月到2011年1月行择期手术的成年乳癌患者200例为研究对象。年龄平均为46.5岁，其中41～50岁年龄组的构成比最高。乳腺癌分期以Ⅱ、ⅢA期最多，达75.5%。所有患者均接受Auchincloss改良根治术，术后所有患者均接受化学治疗，49.6%的患者接受了放射治疗。将200例患者随机分为研究组和对照组，研究组102例，对照组98例。两组患者一般资料无统计学差异。

1.2 HBM模式健康教育干预 我们对对照组采用一般健康教育宣教，包括入院教育、术前教育、术后教育、出院教育、发放书面健康教育材料。对干预组采用HBM模式指导下的健康教育干预，即在一般健康教育的基础上，增加针对HBM模式中可能导致健康相关行为改变的五个因子(知觉到易感性、知觉到严重性、知觉到效益、知觉到障碍、自我效能)的全面规评估和干预措施:采用多样化健康教育模式对实验组患者实施护理干预。首先告知乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿的易感性和严重性，提高其对术后上肢淋巴水肿的发生及其严重性的认识;告知其应采取的预防措施，教会患者及家属关于淋巴水肿的日常监测方法。让其认识到采取预防措施的效果，以及不良行为产生的后果。同时让其意识到到行为改变中可能出现的困难;提供2005年美国淋巴水肿网站(NLN)提出的降低淋巴水肿危险指南(臂和手的预防，体质量的降低和控制，皮肤完整性的保护，感染风险)，制定切实可行的方法，寻求各方支持，包括传媒宣传、医生建议、亲朋好友、病友等，努力创造支持性环境和建立互助组，建立患者的自信心。

1.3 诊断及评价标准 采用周径测量监测法评估淋巴水肿。选用无弹性、可弯曲的卷尺在术前和术后1，3，6，12个月分别测量双上肢腕横纹、腕横纹上10 cm、肘窝、肘窝上10 cm周径，两侧差距≥2.0 cm诊断为淋巴水肿。测量时间固定在每天晚上7:00～8:00，由经过培训的研究者进行测量，测量时发现两侧肢体差异在2 cm以上时第2天同一时间再次测量，两次结果均符合标准尚可诊断。美国理疗协会关于上肢淋巴水肿分度标准包括轻、中、重3度:双侧上肢周径差值 ＜3.0 cm 为轻度，3.0～5.0为中度，＞5.0 cm为重度。本研究参考此标准对上肢淋巴水肿进行分类和评价。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件对数据进行统计分析，运用双独立样本的非参数检验和χ2检验处理数据。

2 结果

两组患者患肢周径测量值差异数据检验结果不服从正态分布，我们选用中位数和P25，P75进行双独立样本的非参数检验，两组患者双侧上肢四处测量点结果的差异无统计学意义(P＞0.05)。研究组与对照组术后1、3、6、12个月淋巴水肿发生率的比较见表1，两组在术后1个月和3个月时均有淋巴水肿患者，组间差异无统计学意义(P＞0.05)，但术后6个月和12个月两组间发生淋巴水肿患者数出现差异有统计学意义(P＜0.01)。两组患者淋巴水肿严重程度的比较见表2，实验组术后6个月和12个月发生淋巴水肿患者患肢肿胀程度较对照组明显减轻，且均为轻度，对照组轻、中、重度均有发生。

表2 干预后两组患者淋巴水肿发生严重程度的比较(例)

3 讨论

HBM模式是在研究了人的行为与其健康信念之间的关系后由 Hochbaum首先提出的［3］。HBM模式是用社会心理学方法从人们健康信念形成的角度，解释影响人们采取健康行为因素的重要理论模式［4］，是最有影响且最广泛应用在预测、解释、修正健康行为的社会心理学方法，它为行为改变提供了理论框架。主要包括:知觉到疾病的易感性，知觉到疾病的严重性，知觉到采取行动的益处，知觉到采取行动可能遇到的障碍，自我效能5个方面。其理论框架也可以表述为:除人们对疾病易感性信念，还有对疾病严重性信念，知觉到益处之后，还要知觉到困难(如费用等)，在行为改变的过程中还包括对外界环境支持的利用(如:社会支持、环境因素)和行为执行的自我效能。HBM模式自创立以来，国内外即将其应用于健康促进、预防保健或健康教育项目、行为干预等领域的研究，并将其广泛地运用于各种健康危险行为的预测和改变，取得一定的成效［3-4］。

本文以HBM模式理论为指导，在进行综合评估的基础上为实验组患者设计个性化健康教育内容后进行干预，并将这种健康教育方法与一般健康教育的方法进行比较，评价两种健康教育方法的不同效果。从表1可以看出，两组患者上肢淋巴水肿发生率在术后1个月和3个月无明显差异，研究组患者6月和12月淋巴水肿发生率明显低于对照组，差异有统计学意义。说明基于HBM模式的健康教育干预可有效地降低乳腺癌淋巴清扫术后患肢淋巴水肿的发生率。

本研究发现，两组患者在术后1个月时均有1例患肢淋巴水肿发生，这与周更苏等［3］的研究结果一致，乳癌术后淋巴水肿可以发生在术后数天至数月，提示了早期对乳癌患者进行上肢监测的重要性。研究组乳癌患者在干预后淋巴水肿的发生率明显低于对照组，且淋巴水肿的程度均为轻度，而对照组患者在术后12个月出现了7例严重程度的淋巴水肿。研究发现淋巴水肿发生后轻度处于可逆期［2］，也就是说，研究组患者在后期进行正规治疗后，淋巴水肿的发生率还会再次降低。由于研究观察时间有限、病例数少，如果进行更大样本的研究和更加长期的随访观察，两组在淋巴水肿的发生率和严重程度方面会产生更明显的区别，而且可能会对患者的生存质量产生更大影响。本研究发现绝大多数的患者在术后半年到一年发生，之前也有研究报道类似结果［5-6］，提示早期监测和长期随访亦非常重要。

［1］Jemal A，Siegel R，Ward E，etal.Cancer statistics［J］.CA Cancer J Clin，2009，59(4):225-249.

［2］ Fu MR，Ridner SH，Armer J.Post-breast cancer.Lymphedema:part 1［J］.Am J Nurs，2009，109(7):48-54.

［3］周更苏.霍克巴姆健康信念模式在健康教育中的应用［J］.中国高等医学教育，2007，7(1):49-50.

［4］Lee-Lin F，Menon U，Pett M，et al.Measuring breast cancer and mammography screening beliefs among Chinese A-merican immigrants［J］.West J Nurs Res，2008，30(7):852-868.

［5］Stout Gergich NL，Pfalzer LA，McGarvey C，et al.Preoperative assessment enables the early diagnosis and successful treatment of lymphedema［J］.Cancer，2008，112(12):2809-2819.

［6］Box R，Reul-Hirche H，Bullock-Saxton J，et al.Physiotherapy after breast cancer surgery:results of a randomised controlled study to minimise lymphedema［J］.Br Cancer Res Treat，2002，75(1):51-64.