刘晓红，苟志平，宋建国，孙小丽

(新疆克拉玛依市中心医院心内科，834000)

急性心肌梗死(AMI)是严重危害人类健康的常见疾病，是冠心病患者的主要死亡原因。近年来，随着对AMI治疗手段的不断完善，特别是再灌注治疗的开展，可以迅速恢复心肌血运，有效地挽救濒死心肌，降低死亡率［1］。本院共对69例急性ST段抬高心肌梗死(STEMl)患者早期施行不同治疗，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2011年5月入住我科的STEMl患者69例，男58例，女11例，平均年龄(56.8±12.2)岁。根据不同治疗方法分为:一般药物组(33例)，男29例，女4例，平均年龄(58.6 ±11.7)岁;溶栓治疗组(14 例)，男 11 例，女3例，平均年龄(53.9±12.0)岁;急诊 PCI(冠状动脉介入治疗)组(22例)，男18例，女4例，平均年龄(55.8±13.1)岁。人选标准:根据中华医学会心血管分会编写的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》标准［2］。排除标准:急性非ST段抬高性心肌梗死;血流动力学不稳定难以耐受手术;感染性疾病;凝血功能障碍;出血性疾病;自身免疫性疾病;肿瘤;严重的肝、肾功能不全;急性或慢性进行性疾病及严重的全身其他系统疾病。

1.2 方法 入选符合标准的AMI患者，根据适应证及意愿情况选择适当的治疗方案。一般药物组患者服用阿司匹林100 mg，1次/d，或合用氯吡格雷75 mg，1次/d，硝酸盐类、β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂及低分子肝素等药根据病情选择使用，按时描记心电图、检查心肌酶、观察有无心律失常，以判断有无血栓自溶，梗死相关血管再通的可能，入院后根据家属意愿决定是否行择期PCI术。溶栓组患者溶栓药物使用尿激酶或阿替普酶，余治疗同药物治疗组。急诊PCI组患者在征得患者和家属同意后实施手术，冠状动脉造影明确梗死相关动脉病变部位，急诊PCI仅处理此次罪犯血管，其他血管如有需处理的病变，择期行2次手术，术后常规使用阿司匹林、氯吡格雷，余同药物治疗组。药物治疗组和溶栓治疗组血管再通临床判断按AMI诊断和治疗指南的再通标准。记录住院期间心血管不良事件(MACE)，包括心源性死亡、再次心肌梗死、梗死后心绞痛、心力衰竭(Killip分级≥Ⅱ级)、恶性心律失常(室速、室颤)、靶血管重建。比较3组的一般临床资料、超声心动图指标、住院情况、心血管不良事件发生率。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件，计数资料用χ2检验，两组独立样本计量资料用t检验，配对资料用配对样本t检验，多个样本计量资料用多个独立样本方差分析。

2 结果

2.1 基础临床资料比较 三组患者的年龄、性别构成及高血压、糖尿病、吸烟、体质量指数(BMI)、冠心病家族史等危险因素、心肌梗死部位等情况比较均无显著性差异(P＞0.05)，发病至就诊时间急诊PCI组［(187.7 ±156.7)min］与一般药物组［(2076.2 ±2457.2)min］、溶栓治疗组［(87.7 ±46.6)min］比较有明显差异(P＜0.01)，发病至就诊时间溶栓治疗组与一般药物组比较有明显差异(P＜0.05)。

2.2 入院超声心动图、住院情况、心血管不良事件发生率的比较 三组患者入院时的超声心动图指标(LVEDV、LVEF)比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。择期行冠脉造影及介入治疗的患者溶栓治疗组8 例(57.1%)，一般药物组24 例(72.7%)，三组患者梗死相关血管、病变支数、支架植入数比较均差异无统计学意义(P＞0.05)，急诊PCI组与一般药物组、溶栓治疗组比较血管再通率、TIMI3级血流率差异有统计学意义(P＜0.01)，一般药物组与溶栓治疗组、急诊PCI组比较住院天数及住院病死率差异有统计学意义(P＜0.05)，急诊PCI组治疗后ST段回落50%时间、胸痛缓解时间、CKMB达峰时间与溶栓治疗组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.3 治疗结果 急诊PCI组22例患者中IRA再通22例，IRA开通率100%，单支血管病变8例，双支血管病变7例，3支血管病变7例。IRA:9例前降支，3例回旋支，10例右冠脉。TIMI血流分级:0级16例，l级5例，2级1例。5例行血栓抽吸术，1例单纯球囊扩张术，17例行支架置入，其中13例球囊扩张后置入支架，4例直接置入支架，总共置入支架17枚。手术操作时间(50.0±10.5)min。术后灌注成功患者均获得TIMI 3级血流灌注，心电图ST段明显回落，术后平均残余狭窄(5.0±3.7)%，住院时间(13.0±4.4)d。住院期间无心脏不良事件发生，无死亡病例。所有患者临床症状均明显改善。

3 讨论

STEMl早期、持续、有效的心肌水平再灌注治疗能明显缩小心肌梗死面积，挽救左室功能，降低病死率，改善STEMI患者临床预后［3-6］。溶栓治疗及急诊PCI是实现心肌再灌注的方法［7］。直接PCI可显著提高AMI患者IRA的再通率，明显降低病死率和MACE发生率，其疗效优于溶栓治疗。目前直接PCI已经是临床AMI的主要治疗手段之一［8-10］。

与溶栓治疗比较，直接PCI可快速恢复T1M1血流3级，治疗时间窗较溶栓治疗为宽，治疗时间的延迟对PCI疗效影响较小，出血并发症发生率低;而且直接PCI治疗，可以恢复心包脏层血管的血流，血管的开通率高。美国AHA和ACC治疗指南要求在急性心肌梗死患者到达医院后90 min内开始介入治疗的第一次球囊扩张，但是即使是在美国，也只有1/3(35%)的医院能够达到这一要求，延迟至91～120 min的医院为48%，121～150 min的医院为13%，≥150 min的医院为4%［11］。溶栓治疗也是使冠脉再通，恢复冠脉灌注，缩小梗死面积和降低病死率的重要方法，尤其适合不能开展经皮冠脉内直接溶栓及经皮内冠脉成形术(PTCA)的基层医院［12］，本研究显示急诊PCI在血流再灌注，保护心功能，提高患者生存率，缩短住院时间等方面明显优于药物及溶栓治疗;急诊PCI在治疗后ST段回落50%时间、胸痛缓解时间、CKMB达峰时间优于溶栓治疗组(P＜0.05)。本组直接PCI术后血流达到TIMI 3级为100%，显著高于溶栓治疗，急诊PCI发病到就诊时间长于溶栓组，但仍取得了改善患者预后的益处，其可有效地开通IRA，实现再灌注，挽救濒临死亡的心肌，减少梗死面积，保护心功能;溶栓治疗在保护心功能、提高患者生存率，缩短住院时间等方面明显优于一般药物治疗，急诊PCI及溶栓治疗应用于STEMI患者具有良好的安全性，而且可以明显改善患者近期预后，急诊PCI更优于溶栓治疗。

表1 三组患者超声心动图指标、住院情况及主要心血管事件比较

［1］张志，陶贵周，李今朝，等.急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗的近期疗效观察［J］.中国心血管病研究，2008，6(6):428-430.

［2］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编委会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2001，29(12):710-725.

［3］杨剑峰，王相智，张鸿举.急性心肌梗死冠状动脉介入治疗后心电图ST段回落与心肌组织灌注的观察［J］.海南医学，2008，19(3):16-17.

［4］Tadel-Kocjancic S，Zonnan S，Jazbec A，et al.Effectiveness of primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial infarction from a 5-year single-center experience［J］.Am J Cardiol，2008，101(2):162-168.

［5］Eagle KA，Nallamothu BK，Mehta RH，et al.Trends in acute reperfusion therapy for ST-segment elevation myocardial infarction from 1999 to 2006:we are getting better but we have got a long way to go［J］.Eur Heart J，2008，29(5):609-617.

［6］黄炳忠.ST段抬高的急性心肌梗死患者74例住院治疗情况分析［J］.中国临床保健杂志，2008，11(5):532-533.

［7］孙福成.老年人冠心病患者冠脉内支架植入现状［J］.中国临床保健杂志，2008，11(1):1-2.

［8］Halkin A，Stone GW，Grines CL，et al.Outcomes of patients consented but not randomized in a trial of primary percutaneous coronary intervention in acute myocardialinfarction(the CADILLAC registry)［J］.AmJ Cardiol，2005，96(12):1649-1655.

［9］Keeley EC，Hillis LD.Primary PCI for myocardial infarction with ST-segment elevation［J］.N EngI J Med，2007，356(1):47-54.

［10］ Watkins S，Thiemann D，Coresh J，et al.Fourteen-year(1987 to2000)trends in the attack rates of ，therapy for，and mortality from non-ST-elevation acute coronary syndromes in four United States communities［J］.Am J Cardiol，2005，96(10):1349-1355.

［11］ McNamara RJ，Herrin J，Bradley EH，et al.Hospital improvement in time to reperfusion in patients with acute myocardial infarction，1999 to 2002［J］.J AmColl Cardiol，2006，47:45-51.

［12］于丽天，朱俊，Rebeca Misiter，等.我国部分医院 ST段抬高急性冠状动脉综合征再灌注治疗登记研究［J］.中华心血管病杂志，2006，34(7):593.