黄建辉，张兴安，谢长春

(1广州医学院荔湾医院，广州510170;2广州军区广州总医院)

高龄患者在麻醉和手术中常出现剧烈的血流动力学波动，甚至发生心血管意外［1］。因此，选择合理的麻醉方法，对于保持此类患者术中血流动力学稳定，保证心、脑、肾等重要脏器的血液灌注及保障患者围术期安全具有重要意义。2011年3月～2012年2月，我们利用胸腔生物电阻抗(TEB)监测技术观察了不同比重布比卡因腰—硬联合阻滞对行下肢手术高龄患者血流动力学的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期拟行下肢手术的老年患者60例，男23例，女37例;年龄80～97岁，ASAⅡ～Ⅲ级。其中人工股骨头置换术21例，股骨粗隆间骨折DHS内固定术19例，股骨干骨折切开复位内固定术13例，膝关节表面置换术7例。将60例患者随机分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组各20例，其年龄、性别比、体质量、身高及ASA分级、手术种类等差异无统计学意义。

1.2 麻醉方法 所有患者均未用术前药，入室接BeneView T8多功能监测仪并激活无创血流动力学(ICG)模块，TEB电极采用一次性银—氯化银凝胶电极，分别粘贴于两颈中线与颈根线的交点及左右腋中线与剑突下缘水平线交点处。连续监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏氧饱和度(SpO2)及心输出量(CO)、心脏指数(CI)、每搏指数(SVI)、全身外周血管阻力(SVR)等血流动力学参数;同时开放外周静脉，并以10 mL/(kg·h)的速度输入复方乳酸林格液250 mL。三组均选择L2～L3间隙穿刺，穿刺体位Ⅰ组和Ⅱ组患侧肢体在上、Ⅲ组患侧肢体在下，以腰硬联合套管针先行硬膜外穿刺，达硬膜外腔后置入25G腰穿针，见清亮脑脊液后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组分别以斜口向头侧注入0.75%布比卡因1 mL+注射用水0.5 mL、0.75%布比卡因1 mL+脑脊液0.5 mL、0.75% 布比卡因 1 mL+10% 葡萄糖 0.5 mL，注药速度均为1 mL/20 s，注药完毕均向头侧置入硬膜外导管约3.5 cm，其中Ⅱ组穿刺置管完成后立即转平卧位、Ⅰ组和Ⅲ组注药后保持侧卧位5 min。阻滞平面不足或患者感觉疼痛时，硬膜外注射1.5%利多卡因2～3 mL;收缩压低于90 mmHg时加快输液速度，必要时静脉注射麻黄素6 mg;心率低于50次/min时静脉注射阿托品0.5 mg。

1.3 观察指标 ①镇痛起效(自注药至患侧无痛平面达L1)时间、运动阻滞起效(注药至患者抬下肢无力)时间、平面固定(达最高阻滞平面)时间、最大运动阻滞程度(指患者所能达到最大的Bromage评分值:用针刺法测试下肢痛觉阻滞平面，用改良的Bromage分级法评定下肢运动阻滞情况)。②麻醉效果:优指无痛且肌松好，良指无痛但肌松欠佳，差指疼痛且肌松差。③血流动力学指标:分别于麻醉前(T0)及给药后 5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)记录 MAP、HR、CO、CI、SVI、SVR。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计学处理。计量资料以¯x±s表示，组内不同时点比较采用重复测量数据方差分析，组间比较采用单因素方差分析;计数资料间比较用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患侧肢体感觉及运动阻滞情况 各组最高阻滞平面均不超过T9，Ⅱ组为双侧下肢阻滞，Ⅰ、Ⅲ组患侧阻滞平面高于健侧4～5个节段。Ⅲ组感觉阻滞及运动阻滞起效时间均短于Ⅰ、Ⅱ组(P＜0.05或0.01);Ⅰ、Ⅲ组平面固定时间均明显短于Ⅱ组(P＜0.01);而感觉阻滞持续时间Ⅱ组明显短于Ⅰ、Ⅲ组(P＜0.01);最大Bromage评分Ⅰ组明显低于Ⅱ、Ⅲ组(P ＜0.01)，见表1。

2.2 麻醉效果 三组麻醉效果无一例评级为差，优率Ⅰ组为90%(18/20)、Ⅱ组为85%(17/20)、Ⅲ组为95%(19/20)，组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 三组患侧肢体感觉平面及运动阻滞情况(n=20，¯x±s)

2.3 血流动力学指标 与 T0比较，三组 SVI和SVR在T1～T4均有不同程度下降(P＜0.05或0.01)，HR 在 T1及 T2升高，MAP 下降(P ＜0.05或0.01);Ⅱ组和Ⅲ组CO及CI在T1～T3下降明显(P＜0.05或0.01)，而Ⅰ组仅有轻微下降(P ＞0.05)。组间比较，在T1和T2两时点Ⅰ组MAP、SVI、CO及CI均明显高于Ⅱ组，SVI和CI显著高于Ⅲ组(P＜0.05或0.01)，见表 2。

3 讨论

表2 三组各时点血流动力学指标比较(n=20，¯x±s)

TEB监测技术是一种基于胸阻抗血流图的无创血流动力学测量方法，其利用心脏射血所引起的胸部血流阻抗改变计算每搏射血输出，并通过进一步运算获得心排血量和其他血流动力学参数。TEB监测技术安全可靠、费用低、连续性和可重复性好，已广泛应用于临床诊断和治疗，并逐步应用于手术和麻醉中［2］。多项研究表明，TEB法测定的心排血量与经肺动脉导管温度稀释法所得结果有良好的相关性［3，4］。蛛网膜下腔阻滞起效快、效果完善，但通常会引起较剧烈的血流动力学变化，尤其高龄患者心脏代偿能力减弱，能否耐受麻醉后的血流动力学变化值得关注。本研究显示，与T0比较，三组SVI和SVR在T1～T4均有不同程度下降，HR在 T1及 T2升高，MAP下降;Ⅱ组和Ⅲ组CO及CI在T1～T3下降明显，而Ⅰ组仅有轻微下降;在T1和T2两时点Ⅰ组MAP、SVI、CO及 CI均明显高于Ⅱ组，SVI和 CI显著高于Ⅲ组。提示同等剂量下轻比重布比卡因腰—硬联合阻滞对患者血流动力学影响较轻。

蛛网膜下腔麻醉时交感神经节前纤维被阻滞，小动脉扩张、外周阻力下降、容量血管扩张，回心血量减少，可引起心排血量及CI下降［5］。高龄患者循环调节能力差，过去临床对此麻醉方法的应用较为谨慎。近年来，随着技术和设备的进步，特别是针内针法腰—硬联合阻滞及单侧腰麻技术的成熟，高龄患者腰麻逐渐得到进一步的应用。Khatouf等［6］报道小剂量布比卡因(轻比重或重比重)腰麻可使相当一部分患者获得满意的单侧肢体感觉和运动神经阻滞。单侧腰麻使阻滞范围更小，对手术患者心功能影响较小，血流动力学变化也较小［7］。Ⅰ组及Ⅲ组为单侧阻滞，健侧阻滞平面低于术侧4～5个节段，有效地缩小了阻滞范围，从麻醉角度上说，靶控性、针对性更好，同时也减轻了对血流动力学的影响。有文献表明感觉神经纤维的阻滞只需低浓度局麻药，而运动神经纤维的阻滞则需要较高浓度局麻药［8］。本研究蛛网膜下腔用药均为0.5%布比卡因7.5 mg，而各组患者运动神经阻滞的程度不同，Ⅱ、Ⅲ组最大Bromage评分明显高于Ⅰ组。说明药物在蛛网膜下腔的分布扩散与其比重有关。Ⅱ、Ⅲ组血流动力学的变化较Ⅰ组明显。可能与重比重药物腰麻起效快、运动神经阻滞较完善有关。运动神经阻滞起效后，骨骼肌松弛、失去张力，机体对阻滞区域血管扩张无法及时代偿，回心血量减少导致SVR、SVI、CO、CI及MAP等血流动力学指标的急剧下降;Ⅰ组运动神经的阻滞程度较低，起效时间及平面固定时间较长，机体有较充足的时间代偿，虽然SVI及MAP也有一定程度下降，但由于心率代偿性增快，外周血管阻力降低，其CO及CI仍维持相对稳定。

综上所述，不同比重布比卡因蛛网膜下腔阻滞可使高龄患者循环功能受到不同程度的抑制，其中轻比重布比卡因具有运动神经阻滞程度较轻、运动神经阻滞程度较轻、血流动力学影响小等优点，值得临床推广。

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