何毅华，高 聪，解龙昌，殷建瑞，杨新光，李 威

(广州医学院第二附属医院，广州医学院神经科学研究所，广州510260)

1969年Suzuki等报道了类似血管造影中颅底网状异常血管的病例，并使用血管造影中类似烟雾的异常血管网形态，以日语“烟雾”(Moyamoya)命名为脑血管烟雾病。成人烟雾病常可导致脑缺血及出血事件的发生，原因主要与异常代偿血管有关［1］。研究显示，脉络膜前动脉及后交通动脉扩张与脑出血事件关系密切［2］，而脑缺血事件主要发生在Suzuki分级Ⅱ～Ⅲ级及大脑后动脉分级2～3级患者。目前，针对颈内动脉正位造影所见颅底烟雾样异常血管丰富程度及脉络膜后动脉扩张、后胼周动脉扩张与脑出血、缺血事件的关系鲜见报道。2004年1月～2010年12月，我们共为86例成人烟雾病患者行全脑血管造影，现将其起病方式与Suzuki分期、异常代偿血管的关系进行回顾性分析，以进一步了解成人烟雾病脑出血及缺血事件的发生机制并采取合理防治措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为86例(172个大脑半球)就诊于广州医学院第二附属医院神经内科、神经外科的烟雾病患者，男41例，女45例;年龄20～76(46.08±12.99)岁。其中起病方式为脑出血58例(116个大脑半球，脑出血组)，脑缺血24例(48个大脑半球，脑缺血组)，其他4例。入组标准 :①年龄＞20岁;②符合1997年日本国立卫生署和福利社Moyamoya病研究委员会修订的Moyamoya病诊断标准;③未行颅内外血管吻合术治疗;④已行头颅CT和(或)MR检查;⑤已行全脑数字减影血管造影(DSA)检查。排除标准:①头颅CT或MR等影像检查结果不完善;②脑血管造影影像不理想，不能完整显示所需要观察血管的情况;③病史及影像学检查提示可能存在与以下脑血管烟雾样改变相关的疾病，如动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合征、神经纤维瘤病、颅外伤及放射线头部照射等。

1.2 DSA检查及Suzuki分级、颅底烟雾样异常血管丰富程度分期 所有患者均由有经验的神经介入科医师行全脑DSA检查，所包含影像包括双侧颈内动脉、颈外动脉、椎动脉图片，其中双侧颈内动脉行正、侧、斜位造影，颈外动脉行侧位造影(发现经颅外向颅内代偿者加作正位造影)，双侧椎动脉行正、侧位造影。由2位有经验的神经介入科医师双盲读片，判读脑血管狭窄、闭塞、烟雾样改变、代偿扩张等改变。①Suzuki分级参照1969年Suzuki等制定的标准，0级指无血管异常;Ⅰ级指颈内动脉远端狭窄;Ⅱ级指烟雾样代偿血管开始形成;Ⅲ级指进行性颈内动脉狭窄及烟雾样代偿血管增加;Ⅳ级指颈外动脉代偿血管开始形成;Ⅴ级指颈外动脉代偿血管逐渐加强及烟雾样血管减少;Ⅵ级指颈内动脉完全闭塞，烟雾样血管消失。②颅底烟雾样异常血管丰富程度分期:0期指无烟雾样血管;1期指新生血管形成，仅可见分枝状;2期指新生血管有吻合，稀疏网状;3期指新生血管有吻合，密集网状;4期指大片网状新生血管网并有代偿血管扩张。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件对两组Suzuki分级、颅底烟雾样异常血管丰富程度分期及扩张血管情况进行统计学处理。两样本之间率的关系采用χ2检验，两独立样本等级资料采用 Mann-Whitney U检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 Suzuki分级与脑出血、脑缺血发生的关系 两组Suzuki分级无显著差异，Mann-Whitney U检验Z=0.656、P=0.512;Suzuki分级Ⅱ ～ Ⅳ级者脑出血率显著高于脑缺血率，见表1。

2.2 颅底烟雾样异常血管丰富程度分期与脑出血、脑缺血发生的关系 两组颅底烟雾样异常血管丰富程度分期有显著差异，Mann-Whitney U检验Z=3.909、P=0.000;其中2 ～4 期者脑出血率显著高于脑缺血率，见表2。

2.3 扩张小动脉与脑出血、脑缺血发生的关系 两组扩张小动脉无显著差异，Mann-Whitney U检验Z=1.183，P=0.237;同种血管扩张者脑出血率显著高于脑缺血率，见表3。

表1 Suzuki分级不同者脑出血及脑缺血发生率比较(%)

表2 烟雾样血管丰富程度不同者脑出血及脑缺血发生率比较(%)

3 讨论

成人烟雾病常以脑出血及脑缺血事件发病，多个国家和地区均有报道，出血及缺血事件的发生主要与脑血液动力学改变及脑血管改变有关［3～7］。现有文献中鲜见烟雾样血管丰富程度与出血事件发生相关性的报道，亦未见Suzuki分级与脑出血事件发生相关性的报道。笔者认为，脑出血事件的发生与烟雾样血管的丰富度有关，即烟雾样血管越丰富出血的可能性越大;脑出血事件的发生亦与Suzuki分级具有一定相关性。烟雾病患者发生脑出血的可能原因如下:①异常增生的烟雾状血管破裂;②扩张血管破裂;③颅内动脉瘤破裂［8］。本研究显示，成人烟雾病脑出血及脑缺血事件的发生率按Suzuki分级差异不具有统计学意义，但脑出血发生率在Suzuki分级Ⅱ～Ⅳ级有增加趋势，而脑缺血发生率在Ⅰ级及Ⅵ级有增加趋势。可能原因为Suzuki分级Ⅱ～Ⅳ级患者异常增生的烟雾状血管多处于比较丰盛时期，其脑出血发生率有高于其他各期的趋势，其差异不具有统计学意的原因可能与本研究样本量小有关;成人发生烟雾病后缺血事件的发生与脑血液动力学改变有关，特别在血供减少缓慢发展的患者中［9］。本研究表1还显示，Suzuki分级Ⅱ～Ⅳ级者脑出血发生率显著高于脑缺血发生率。进一步表明烟雾样血管丰富时期以发生脑出血事件为主;脑缺血事件发生增高趋势期(第Ⅰ级及第Ⅵ级)脑出血和脑缺血发生率差异不具有统计学意义的原因可能与本研究样本量小或烟雾病后脑血液动力学改变及脑血管代偿变化有关，其真正原因有待进一步研究。上述结果与Yamada等报道相一致，却与Shunji等报道矛盾，可能与后者所研究的范围仅限于儿童有关。

表3 扩张血管不同者脑出血及脑缺血发生率比较(%)

Suzuki分级描述了烟雾病血管病变的全部过程，而烟雾样血管的丰富程度只是涵盖上述分级中的部分情况，因而有必要对烟雾样血管丰富程度进行分期以便更准确反应脑出血事件及缺血事件发生的机制。本研究表2显示，成人烟雾病脑出血及脑缺血事件的发生在不同烟雾样血管丰富程度分期具有统计学差异，且在3～4期脑出血发生率明显高于脑缺血发生率。进一步证实烟雾样血管越丰富，发生脑出血事件的可能性越大。导致此统计学差异的主要原因可能是烟雾样血管丰富程度为2～4期的患者;而0～1期患者血管改变主要以狭窄段血管内皮细胞增生、内膜明显增厚，内弹力层不规则扭曲、折叠，中层平滑肌变薄或缺失为主;其远端血管则以管腔塌陷和类似的内弹力层及中层改变为主，而新生成的血管尚未起到供血作用，血液动力学改变对新生成血管的影响不大［11］。亦有研究表明，颈内动脉闭塞的严重程度与脑梗死发生率无关［14］，故脑出血及脑缺血事件的发生差异不具有统计学意义。

国外文献报道，脉络膜前动脉及后交通动脉扩张是脑出血事件发生的报警器［3］。本研究结果显示，脉络膜前动脉、后交通动脉、脉络膜后动脉及后胼周动脉扩张者脑出血及缺血事件发生率不具有统计学差异，而在同一血管扩张情况下脑出血发生率均显著高于脑缺血发生率。表明这些血管的扩张主要导致脑出血事件的发生。推测主要原因为所有扩张小动脉的病理表现相同，即小动脉弹力层断裂、中膜变薄［11］。此提示颅内主要小动脉扩张均可作为成人烟雾病患者脑出血事件发生的报警器。

总之，成人烟雾病患者脑出血及缺血发生与Suzuki分级无显著相关;烟雾样血管的丰富程度升高及颅内主要小动脉扩张预示脑出血事件发生的可能性大。

［1］Satoshi K，Tatsuya I，Kiyohiro H，et al.Incidence and clinical features of disease progression in adult moyamoya disease［J］.Stroke，2005，36(10):2148-2153.

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［8］Satoshi K，Kiyohiro H.Moyamoya disease:current concepts and future perspectives［J］.Lancet Neurol，2008，7(11):1056-1066.

［9］Zipfel G，Sagar J，Miller J，et al.Cerebral hemodynamics as a predictor of stroke in adult patients with moyamoya disease:a prospective observational study［J］.Neurosurg Focus，2009，26(4):E6.