檀俊涛 徐红萌 王勇 贾丽 邢玉英

顺式阿曲库胺是一种新型肌松药，是阿曲库铵的10种同分异构体之一，为顺势旋光异构体。具有与阿曲库铵类似的肌松效应及代谢方式，而无组胺释放效应，对心血管影响轻微，其ED95为0.05mg/kg，强度约为阿曲库铵的3倍。丙泊酚靶控输注和七氟醚吸入麻醉是目前临床上主要的全麻方式，本研究拟评价丙泊酚靶控输注和七氟醚吸入麻醉对顺式阿曲库铵肌松作用的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期全麻下乳腺癌改良根治术患者34例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄30～72岁，心、肺、肝、肾功能未见异常，无神经系统疾病，无水电解质及酸碱平衡紊乱，无贫血、血容量不足，未服用影响神经肌肉功能的抗生素及其他药物，术前访视无困难气道。凡体重指数≥35 kg/m2或≤18 kg/m2、预计存在插管困难、长期卧床的病例、患有神经肌肉传导功能障碍性疾病、对溴化物过敏者和白蛋白＜300 g/L的低蛋白血症者皆排除在本试验之外。患者随机分为丙泊酚组(P组)和七氟醚(F组)，每组17例。本研究已经本院伦理委员会批准，并与患者或家属签署了知情同意书。

1.2 方法 患者入室常规监测 MAP、HR、ECG、SpO2、及PETCO2、BIS，连接TOF－Watch SX加速度仪(Organon公司，荷兰)。术前30min静脉注射长托宁1.0mg。全麻诱导:静注咪唑安定0.05～0.1mg/kg，芬太尼 3～5 μg/kg，丙泊酚(批号:GX808，AstraZeneca公司，意大利)1～2mg/kg，患者入睡后辅助或控制呼吸，用肌松监测仪校准定标，随后给予顺式阿曲库胺铵(批号:0015，葛兰素史克公司，英国)0.15mg/kg，用TOF－Watch SX进行连续肌松监测，刺激前臂尺神经，观察拇内收肌的加速度变化。刺激方式为4个成串刺激(TOF)，电流为50 mA，持续时间为2 s，频率为2 Hz，波宽为0.2 ms，串间间隔为15 s。当TOF值为0时，行气管插管，插管成功后连接麻醉机行机械通气，机械通气维持潮气量8～10ml/kg，呼吸频率12～16 BPM，吸气(I)∶呼气(E)=1∶(1.5～2)，调节呼吸参数使PETCO2维持35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，P 组靶控输注丙泊酚3～5 μg/ml和瑞芬太尼3～6 ng/ml(批号:101212，湖北宜昌人福药业有限责任公司)维持麻醉。S组吸入1%～2%七氟醚(批号:0129，丸石制药株式会社，日本)，同时靶控输注瑞芬太尼3～6ng/ml维持麻醉。术中维持BIS 40～60，2组HR、MAP维持在基础值上下20%范围。术中维持拇内收肌温度＞32℃。术中当MAP＜60 mm Hg时，静脉注射麻黄碱;HR＜50次/min时，静脉注射阿托品。至手术结束不再追加肌松药，不予拮抗，使肌松自然恢复。

1.3 观察指标 记录术前、气管插管后1min、5min时的MAP、HR、SpO2，用肌松监测仪记录临床效应时间(自给药至肌颤搐恢复25%的时间)、T1恢复到25%时间(从最大抑制到T1恢复到25%的时间)、T1恢复到75%时间(从最大抑制到T1恢复到75%的时间)、恢复指数(肌颤搐由25%恢复至75%的时间)。气管插管条件评估分级:1级为插管容易，无呛咳或体动，声带松弛;2级为插管顺利，有轻微呛咳或体动，声带松弛;3级为插管困难，有明显的呛咳或体动，声带紧闭;4级为无法进行气管插管。同时观察患者有无皮肤潮红及支气管痉挛等症状。

1.4 统计学分析应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 2组患者一般情况比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

2.2 2组气管插管前后各时点术中生理功能监测指标比较2组生理功能指标平稳，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。注射药物后，2组均未发生皮肤潮红及支气管痉挛等组胺释放引起的症状。见表2。

表1 患者一般情况和气管插管条件比较 n=17，

表1 患者一般情况和气管插管条件比较 n=17，

组别 年龄(岁) BMI(kg/m2) Hb(g/L) ALB(g/L) 气管插管条件评估分级(例)1级 2级 3级 4级p组49±10 26±4 28±9 45.6±11.8 17 0 0 0 S组50±11 26±4 26±11 43.5±2.5 16 1 0 0

表2 术中生理功能监测检测数据 n=17，

表2 术中生理功能监测检测数据 n=17，

组别 MAP(mm Hg)HR(次/min)SpO2(%)5min P组 98±19 81±14 81±15 77±12 72±16 66±12 96.5±2.2 9术前 插管后1min 插管后5min 术前 插管后1min 插管后5min 术前 插管后1min 插管后8.9 ±1.2 99.06 ±0.44 S组 99±12 96±27 87±17 79±14 77±13 68±16 97.9±1.1 99.2 ±0.6 99.29 ±0.40

2.3 2组起效时间、临床效应时间、T1恢复到25%时间、T1恢复到75%时间、恢复指数等指标比较 2组比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表3。

表3 应用顺阿曲库胺的肌松效应 n=17，min，

表3 应用顺阿曲库胺的肌松效应 n=17，min，

组别 临床效应 T1恢复到25%时间 T1恢复到75%时间 恢复指数P组60±10 58±9 75±11 17±5 S组66±10 62±10 76±12 15±5

3 讨论

顺式阿曲库铵是一种新型强效中时效非去极化肌松药，具有与阿曲库铵类似的肌松效应及代谢方式，其突出优点是无明显组胺释放及对心血管系统影响轻微，无蓄积作用，代谢产物无毒性也无肌松效应，是一种较理想的肌松药［1］。乳癌改良根治术手术时间较短，一般持续1 h左右，整个手术过程无需追加肌松药，便于观察顺式阿曲库铵的药效学过程，故本研究选择乳腺癌改良根治术患者。闻大翔等［2］报道用3ED95作为顺式阿曲库铵的诱导剂量，既可加快肌松起效又无心血管副作用。因此本研究结合上述研究和临床常用剂量选择3ED95剂量的顺式阿曲库铵行气管插管。

本实验中34例患者均无皮肤潮红，支气管痉挛等组胺释放临床征象，国内外相关研究中顺式阿曲库铵无组胺释放的特点与本研究一致［1，2］。过去研究认为异丙酚、芬太尼及瑞芬太尼对顺阿曲库铵肌松药应无影响。吸入麻醉药可以增强肌松药的作用［2］。目前，关于静脉药与肌松药之间的相互作用出现了一些与以往不同的观点。有学者认为由于肌肉松弛本身具有牵张反射阻断作用，适度的镇静可使中枢神经系统发放冲动减少，从而使效应器的活动减弱。因此给予丙泊酚可使非去极化肌松药的累积剂量反应曲线左移［3］。瑞芬太尼也可通过激动脊髓及大脑的吗啡受体使得在使用丙泊酚麻醉时，肌松药的用量减少，阻断牵张反射触发的感觉神经反射弧，从而减少肌松剂的用量［4］。除中枢因素外，异丙酚麻醉对肌松药的减省也可能有神经肌肉接头的局部因素，但具体机制尚不清楚。

吸入麻醉药有增强非去极化肌松药的作用，但机制尚不清楚。多数学者认为吸入麻醉药可能降低神经肌肉后膜对去极化的敏感性，通过改变Na－K通道增加终板电位产生动作电位的阈值，从而增加肌松作用，因此其最大效应强度时间与吸入麻醉药在肺泡、血液和肌肉组织之间的平衡时间有关，有研究认为此平衡时间需1～2 h［5］。吸入麻醉药到达神经肌肉接头是一缓慢的穿透过程，其浓度在肺泡、血液和神经肌肉接头达到平衡约需40min［6］。林赛娟［7］等认为，如果使用肌松药前吸入麻醉的时间较短，将影响吸入麻醉药在神经肌肉接头的充分作用［8］。本研究结果显示，吸入组与静脉组在临床效应时间、T1恢复到25%时间 、T1恢复到75%时间、恢复指数方面两组无差异。

根据上述观点我们推测，本研究在使用肌松药前，没有使用吸入药，而且乳癌改良根治术时间约1 h，在这个时间段内，七氟醚并未在体内达到平衡，因此对顺式阿曲库胺的影响还未达到最大效应。以致两组结果无差异，另一个可能原因就是静脉麻醉药(异丙酚)和吸入麻醉药(七氟醚)在增加肌松作用的强度相似，两者对肌松作用的影响没有显现出明显的差别。

最近研究表明，持续输注顺式阿曲库铵维持恒定肌松水平，七氟烷麻醉与丙泊酚－瑞芬太尼全凭静脉麻醉均能呈时间依赖性增强顺式阿曲库铵肌松作用，输注120min时达最大程度，且前者的增强效应强于后者，但对肌松恢复的影响无明显差别［8］。本研究结果与其一致。本研究表明，丙泊酚－瑞芬太尼全凭静脉麻醉与七氟烷－瑞芬太尼复合麻醉均对顺式阿曲库铵肌松效应无明显影响。

1 Voss J，Riedel T，Sommer M，et al.Cis-atracurium-an equivalent substitution for atracurium in pediatric anesthesia.Anaesthesiol Reanim，2002，27:93-97.

2 闻大翔，陈锡明，杭燕南，等.国人顺式阿曲库铵的剂量反应测定.中华麻醉学杂志，1999，19:395-397.

3 Watanabe K，Ohmi Y，Adachi H，et al.Propofol potentiates the neuromuscular blocking effects of vecuronium in man.Masui，2000，49:2-6.

4 薛昀，吴新民.瑞芬太尼对全麻患者罗库溴铵肌松作用的影响.中华麻醉学杂志，2006，26:877-879.

5 Woloszczuk－gebicka B，Wyska E，Grabowski T，et al.Pharmacokinetic pharmacodynamic relationship of rocuronium under stable nitrous oxidefentanyl or nitrous oxide－ sevoflurane anesthesia in children.Paediatr Anaesth，2006，16:761-768.

6 Agoston S.Interaction of volatile anaesthetics with rocuronium bromide in perspective.Eur J Anaesth，1994，11:107-110.

7 林赛娟，黑子清.七氟醚和异氟醚对顺式阿曲库铵肌松效应的影响.广东医学，2008，29:1682-1684.

8 温丽丽，林文前，招伟贤，等.两种麻醉方式对持续输注顺式阿曲库铵肌松效应的影响.南方医科大学学报，2010，30:163-165.