祁玉军 李登科 阚正华

近些年来，腰椎间盘突出症的发生率有逐步增高的趋势，并且发病年龄也呈递减的趋势。腰椎间盘突出症(lumber disc herniation，LDH)的治疗方法多种多样，其中胶原酶溶核术配合康复锻炼法具有创伤小、经济、简便等优点。笔者2009年5月至2011年5月采用此法治疗腰椎间盘突出症85例，并对治疗效果进行了随访和统计，疗效满意，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 85例患者均为我科收住入院的患者，均采用了胶原酶溶核术配合康复锻炼治疗。其中男53例，女32例;年龄18～78岁，其中30～50岁69例，占81%;病程20 d～10年;有明显外伤史 53 例;L4～5、L5～ S1突出 32 例，L3～4、L4～5突出16例，三节突出8例;压迫左下肢52例，压迫右下肢33例，所有患者均经过CT，MRI确诊。

1.2 纳入标准 根据胡有谷［1］的区域定位法，突出椎间盘组织在水平位和额状位为旁正中区(2区)，和外侧区(3区)，a和b域为适应证，且患者下肢痛明显，直腿抬高试验两侧比较相差30°以上，其神经受压部位与临床表现一致。

1.3 治疗方法

1.3.1 胶原酶溶核术:术前30 min以0.9%氯化钠溶液20 ml+地塞米松5 mg静脉推注以防过敏反应，患者以患肢着床取屈膝屈髋后凸卧位，暴露腰部，常规消毒，戴无菌手套，铺洞巾，从患侧椎间隙棘突下约1～1.5cm处用2%利多卡因5 ml进行局麻，用18 G硬脊膜外穿刺针穿刺，穿透黄韧带有落空感后，用5 ml注射器做空气负压试验，试验成功后用1 ml 0.9%氯化钠溶液做注水试验，看到水滴外滴后，用0.9%氯化钠溶液3 ml溶解胶原酶1200 万U后，用3 min左右时间缓慢注入，多次询问患者有无不良反应，如无不适，注入后快速取出穿刺针，纱布外敷穿刺点，嘱患者取患侧卧位6 h后，可变换体位。术后常规应用抗生素3 d以预防感染及脱水剂3 d，以缓解神经根水肿。术后第3天予以腰部热敷或理疗。

1.3.2 康复锻炼:术后第3天并开始自主腰背肌康复锻炼，方法如下:①直腿抬高练习:练习时下肢伸直，不得屈膝，尽量使腿与床面的夹角在70°以上，每日总量100～200次，分4～5次进行，以轻度疲劳，不增加疼痛为前提;② 拱桥练习:仰面平卧，双膝微屈，使臀部离开床面，尽量挺直身体，每日总量100～200次，分4～5次进行;③“飞燕”练习:俯卧，手背后，双腿并拢，腰部用力，使头与腿同时抬离床面，每日总量100～200次，分4～5次进行。

1.4 疗效观察

1.4.1 疗效评定标准:根据改良Macnab标准:优:疼痛消失，无运动功能障碍，恢复正常工作生活;良:偶有疼痛，能做轻工作;可:有些改善，仍有疼痛，不能工作;差:仍有神经根受压症状，需进一步手术治疗。

1.4.2 疗效统计:疗效根据随访时间分为近期(0.5～1个月内)和中远期(大于3个月)统计。

2 结果

近期及中远期疗效俱佳，总有效率分别为近期96.5%、中远期95.3%。见表1。

表1 随访时间与疗效关系 n=85，例(%)

3 讨论

LDH主要是指患者腰椎间盘的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧或双侧坐骨神经所引起的一系列症状和体征，如何提高治疗效果，缩短患者治疗时间?对于减轻患者的经济压力，心理负担至关重要。因此严格掌握胶原酶溶核术的适应证，并配合康复锻炼是一种经济有效的办法。胶原酶溶解术治疗LDH，是由于“胶原酶的作用底物，是胶原纤维，硬膜外注射的位置与神经受压是同一部位，胶原酶可以直接作用于压迫神经的椎间盘突出物，从外层开始溶解纤维环或脱出髓核的胶原组织，使突出物软化、缩小或吸收，减少或解除对神经的挤压”［1］提高疗效，预防复发，应积极配合运动以巩固疗效，加强腰背肌的锻炼，能提高腰背肌肌张力，形成主动的自我保护机制，“治疗LDH的关键是解除压力和维持平衡，两者相辅相成”［2］。医者要根据患者的具体情况，改变和纠正异常力线，增强韧带弹性，活动椎间关节，维持脊柱正常形态，以松弛腰背部肌肉，防止痉挛，在LDH的治疗上达到一个平衡，以最大限的解除患者的痛苦。

1 胡有谷主编.腰椎间盘突出症.第1版.北京:人民卫生出版社，2004.506-509.

2 Twoney L.Exercise and spinal manipulation in the treatment of low back pain.Spine，1995，20:615.