王凤霞，王玉霞，赵志霞，李玉梅，郭润丽

（河北省井陉县医院妇科，河北井陉050300）

术尔泰辅助宫腹腔镜治疗输卵管性不孕临床研究

王凤霞，王玉霞，赵志霞，李玉梅，郭润丽

（河北省井陉县医院妇科，河北井陉050300）

不育，女（雌）性；输卵管阻塞；宫腔镜检查；腹腔镜检查

女性输卵管阻塞占不孕症的30%～50%［1］，宫腹腔镜联合成为了诊治女性输卵管阻塞不孕症的重要手段之一，但如何预防输卵管手术后再狭窄是临床面临的难题。现将我院使用术尔泰辅助与未使用术尔泰辅助宫腹腔镜治疗输卵管性不孕症患者的结果对照分析如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象：选取我院2009年7月—2012年1月因输卵管性不孕行术尔泰辅助宫腹腔镜联合手术患者42例作为治疗组，年龄23～43岁，平均33岁，不孕年限1～8年。其中原发性不孕20例（47.6%），继发性不孕22例（52.4%）。合并黏膜下子宫肌瘤3例，内膜息肉5例，子宫内膜异位症8例，多囊卵巢综合征5例，子宫纵隔2例（均为不全子宫纵隔）。术前B超提示输尿管未见扩张等异常。选取我院2006年7月—2011年6月因输卵管性不孕行宫腹腔镜联合手术患者59例作为对照组，年龄26～45岁，平均35.5岁，不孕年限2～9年。其中原发性不孕20例（33.9%），继发性不孕39例（66.1%）。合并黏膜下子宫肌瘤5例，内膜息肉4例，子宫内膜异位症8例，多囊卵巢综合征5例，子宫纵隔3例（均为不全子宫纵隔）。术前B超提示输尿管均未见扩张等异常。2组患者不孕的性质及并发症均类似。术前均排除男方不孕因素，且各项常规检查均无异常，无手术禁忌证。在术前半年内均进行了子宫输卵管造影术，入组患者均提示不同程度的输卵管病变。2组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法：手术时间为月经干净后3～7d，术前1d晚给予米索前列醇0.4mg放置阴道后穹窿。治疗组患者在静吸复合全麻后，取膀胱截石位，术者使用美国Stryker宫腔镜，观察子宫内膜形态、宫腔形态、输卵管开口，有无宫腔占位、宫腔粘连、畸形以及输卵管开口粘连等情况。使用美国Stryker腹腔镜，建立CO2人工气腹，于脐部切口处放入腹腔镜，全面检查盆腹腔、子宫与双侧卵巢、输卵管形态。根据诊断的情况实施手术，此类患者多曾患有盆腔炎，或有人工流产病史，或并发子宫内膜异位症。常在镜下看到盆腔粘连、输卵管伞端闭锁或内膜异位病灶。如有盆腔粘连，则分离盆腔内粘连，尤其是卵巢、输卵管周围的膜样粘连带；对输卵管轻度积水者，实施伞端成形术，切开输卵管伞端盲端，用单级电凝伞端外侧浆膜面，使输卵管伞部黏膜外翻，恢复伞部正常形态；对输卵管严重积水、伞端无功能者，则实施输卵管切除术；如并发子宫内膜异位症，则电灼盆腔子宫内膜异位病灶或剔除卵巢巧克力囊肿；如并发卵巢囊肿、子宫肌瘤、多囊卵巢等，则行卵巢囊肿或肿瘤剔除术、多囊卵巢打孔术等；宫腔镜下行通液术，在宫腔镜直视下找到输卵管开口，于输卵管开口处插入输卵管导管，将亚甲蓝液体经导管注入输卵管腔内，同时在腹腔镜直视下根据亚甲蓝液流经部位判断输卵管通畅情况，通畅或部分通畅者同时给予术尔泰50～100mL经导管缓慢注入输卵管腔，进一步冲洗并疏通输卵管，起到预防输卵管腔再粘连以及盆腔、输卵管伞端再粘连的作用。对照组手术步骤，除未用术尔泰外同治疗组。如同时并发宫腔粘连，子宫纵隔畸形或黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等，则同时行宫腔镜下电切粘连带、子宫纵隔、黏膜下子宫肌瘤及子宫内膜息肉等。术后根据电切面积决定是否安放宫内节育器，以及需避孕时间的长短。

1.3 疗效评定：观察2组输卵管堵塞部位，妊娠情况，对不孕患者，术后1年复查输卵管通畅情况。

1.4 统计学方法：应用PEMS3.1统计软件进行数据分析，计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 阻塞部位比较：治疗组42例输卵管性不孕患者，腹腔镜下证实输卵管堵塞41例，其中输卵管伞端闭锁、扭曲粘连13例（伴严重盆腔粘连5例），输卵管积水8例，输卵管近端堵塞伴扭曲粘连20例，经宫腹腔镜联合导丝疏通、术尔泰通液治疗，输卵管完全通畅30例（73.2%），部分通畅9例（21.9%），不通畅2例（4.9%）；另1例通畅。对照组59例，镜下证实确切的输卵管堵塞56例，其中近端堵塞31例，输卵管伞端闭锁粘连16例，输卵管积水9例，经宫腹腔镜联合导丝疏通治疗，输卵管完全通畅35例（62.5%），部分通畅16例（28.6%），不通畅5例（8.9%）；另3例通畅。2组输卵管均出现术前假阳性结果，考虑为精神高度紧张使输卵管痉挛所致。2组输卵管复通率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 妊娠率比较：治疗组42例患者全部随访，最长33个月；共妊娠21例，妊娠率为50.0%；术后受孕时间1～32个月，半年之内自然受孕者占66.7% （14/21）；其中12例已足月分娩，新生儿发育均正常，1例孕45d自然流产，1例为异位妊娠，余7例已妊娠未娩。对照组59例患者随访56例，最长45个月；共妊娠29例，妊娠率为51.8%；术后受孕时间1～35个月，半年之内自然受孕者占39.3%（22/ 56）；其中22例已足月分娩，新生儿发育均正常，2例孕45、52d自然流产，2例为异位妊娠，余3例已妊娠未娩。2组妊娠率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 再堵塞情况随访：术后1年，治疗组再堵塞率较对照组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 术后1年输卵管再堵塞情况比较（例数，%）

2.4 不良反应：手术过程中及术后未见有过敏及其他不良反应。

3 讨 论

近年来，我国育龄夫妇不孕症发病率逐年提高，文献［2-3］报道输卵管阻塞、扭曲及伞端粘连、包裹仍然是女性不孕的主要原因，且输卵管阻塞性不孕症有增高的趋势。目前引起输卵管阻塞的原因与盆腔炎、反复人工流产、盆腔手术及阑尾炎手术等有关。盆腔粘连、子宫内膜异位症和炎症、结核等疾病都可引起输卵管管腔变窄、扭曲甚至阻塞，从而影响输卵管伞端的拾卵功能［4］。所以，避免生殖系统感染和减少反复人工流产是预防女性不孕的有效途径。

女性不孕症患者通常患有1种或2种以上疾病，单一宫腔镜、腹腔镜治疗不能同时诊治宫腔内与腹腔内的病变。由于腹腔镜只对盆腔粘连和输卵管远端阻塞有效，对输卵管近端阻塞几乎没有治疗效果；宫腔镜下输卵管口插管疏通术对输卵管近端阻塞和输卵管管腔部分粘连的治疗效果好。因此，二者联合检查与手术可以优势互补，能同时观察和治疗宫腔内和腹腔内病变，治疗更加有效。

宫腹腔镜联合手术能准确、全面诊断输卵管、子宫腔及盆腹腔的情况，如输卵管的伞端是否堵塞，盆腔是否粘连，尤其是输卵管及卵巢周围的膜状粘连，以及有无卵巢囊肿、子宫肌瘤、宫腔粘连和畸形，有无黏膜下子宫肌瘤或壁间肌瘤压迫导致宫腔形态改变，子宫内膜生长状况等。宫腹腔镜联合能够在准确全面诊断的同时进行相应的治疗，与单一的内镜治疗相比，联合手术实现了2种微创手术的优势互补，能同时观察和治疗宫腔内和腹腔内病变，患者只需一次麻醉、一期手术，即可同时解决宫腔和腹腔合并存在的不孕病变，减少了患者反复检查、反复治疗的痛苦，提高了该病的治疗效果。

预防输卵管的再粘连，提高妊娠率是宫腹腔镜联合手术的主要目标。术尔泰又名皮尔复，主要成分是羧氨基萄聚多糖，具有良好的组织相容性，是一种生物可吸收高分子液体材料，无致敏，无细胞毒性，无刺激，在外科手术中有着广泛的应用［5］；在腹腔镜下将术尔泰经导管缓慢注入输卵管腔，不仅能冲洗并润滑输卵管，减少纤维蛋白的渗出、沉积和切口愈合过程中的摩擦，而且能在输卵管管腔中形成一个化学性支架，预防手术后输卵管管腔初期的再粘连，减少并发症，效果显著。

本研究结果显示，治疗组经过宫腹腔镜联合术尔泰辅助治疗，取得了较为满意的输卵管复通率、妊娠率，但与对照组差异无统计学意义，可能与治疗组术后随访时间较短有关，部分输卵管通畅者尚未受孕，有待进一步跟踪观察；与对照组比较，治疗组再阻塞率明显降低，证实了术尔泰辅助宫腹腔镜联合手术治疗对于预防输卵管的再堵塞具有重要意义；术尔泰具有显著的抗感染、抗渗血、抗炎消肿、促进上皮细胞修复的作用，未发现过敏和其他不良反应，故使用安全可靠。

［1］ 高虹.宫腹腔镜联合cooker导丝治疗输卵管性不孕的临床应用［J］.中国实用医药，2011，6（7）：110-111.

［2］ 邓敏芝.200例输卵管阻塞性不孕症临床治疗观察［J］.中国当代医药，2010，17（20）：182.

［3］ 乐燕，文仲勇.腹腔镜下治疗输卵管伞端粘连闭锁伴不孕的比较研究［J］.当代医学，2011，17（4）：6-7.

［4］ 胡良燕，龙志贤，陈旭清.宫腔镜和腹腔镜联合应用诊治不孕症270例［J］.中国医药指南，2010，8（19）：95-97.

［5］ 王吉云，张金生.氨基葡聚多糖衍生物在腹腔镜治疗输卵管异位妊娠术中的作用［J］.中国药物与临床，2007，7（5）：374-375.

（本文编辑：赵丽洁）

R711.6

B

1007-3205（2012）10-1218-03

2012-02-24；

2012-05-26

王凤霞（1971-），女，河北井陉人，河北省井陉县医院主治医师，医学学士，从事妇科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.10.044