李玉峰，赵洪林，王国敬，王金戈，刘文茂

（河北省衡水市第二人民医院骨科，河北衡水053000）

微创空心加压螺钉与重建钢板治疗耻骨联合分离的疗效比较

李玉峰，赵洪林，王国敬，王金戈，刘文茂

（河北省衡水市第二人民医院骨科，河北衡水053000）

目的观察微创空心加压螺钉与重建钢板治疗耻骨联合分离的临床疗效。方法回顾性分析2004年2月—2011年2月，采用切开复位重建钢板内固定和微创空心加压螺钉内固定治疗耻骨联合分离70例的疗效比较，其中37例采用微创空心加压螺钉治疗，33例采用重建钢板治疗。结果随访70例，随访时间5～24个月，平均14.5个月。2种治疗方法在手术时间和术中出血量比较差异有统计学意义（P＜0.05），而在并发症发生率、骨盆稳定性和术后切口恢复时间的评价上差异均无统计学意义。结论微创空心加压螺钉较切开重建钢板内固定治疗耻骨联合分离具有创伤小，手术时间短，术中出血少等优点。微创空心加压螺钉内固定术是治疗耻骨联合分离的一种可优先选择的手术方法，值得推广应用。

耻骨联合分离；外科手术，微创性；治疗

由高能量暴力造成的耻骨联合分离通常严重影响骨盆的稳定性，可破坏骨盆的结构，非手术治疗易导致严重远期并发症，从而影响患者的生存质量。目前，除患者具有绝对的手术禁忌证外，大于25mm的耻骨联合分离均主张积极的手术治疗。以往的手术治疗方案是切开复位钢板内固定术，但此种术式对患者受伤部位损伤大、并发症多。本文对比分析闭合复位空心拉力钉内固定术与切开复位钢板内固定术治疗耻骨联合分离的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料；选择2004年2月—2011年2月我院收治的耻骨联合分离患者70例，男性56例，女性14例，年龄26～57岁，平均41岁。合并骶髂关节脱位14例，合并髋臼骨折2例，合并胫腓骨骨折3例。分为微创空心加压螺钉组（A组）37例，重建钢板组（B组）33例。2组患者在性别、年龄、骨折类型、合并伤方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 A组：于微创操作下C型臂X线机透视定位空心加压螺钉内固定术治疗（图1）。取耻骨联合外上近耻骨结节处分别做2条长约2cm竖切口（男性患者注意避免损伤精索，女性患者注意避免损伤子宫圆韧带），钝性分离至耻骨结节（不对耻骨联合部组织做切开修复处理），使用点状复位钳经切口下方夹持耻骨结节使耻骨联合复位，经可提拉、扭转协助复位后，用3.0mm克氏针于左侧耻骨粗隆进针经耻骨联合至右侧耻骨粗隆，C型臂X线机透视检查入钉位置良好且耻骨联合复位满意后，测深、选用直径0.6mm×65mm空心加压螺钉，沿导针拧入并紧固，撤除导针。C型臂X线机检查复位良好，止血后缝合切口，无菌纱布包扎。

1.2.2 B组：应用常规切开复位重建钢板内固定治疗（图2）。在患者耻骨联合前方正中点为中心作横弧形切口长，切开皮肤、筋膜外钝性分离，耻骨联合上5cm切开腹直肌前鞘及腹外斜肌腱膜（此位置切开可避开皮下环，从而减少损伤精索或子宫圆韧带的几率）显露腹直肌，肌腹采用分束钳夹、切断、线扎，以利于修复缝合，在腹直肌后鞘前方骨膜下剥离暴露耻骨联合前、上缘，用点状复位钳复位耻骨联合，耻骨联合上方使用6孔重建钢板，6枚螺钉固定，中间2颗螺钉向右下及左下倾斜。C型臂X线机透视复位满意后，耻骨联合后下引流管后依次缝合切口。

1.3 术后治疗：如无禁忌证应当在术后6h开始常规应用低分子肝素钠5 000U皮下注射，1次/d，禁止患者吸烟及被动吸烟，保持病室空气清洁，避免发生肺部感染，预防深静脉血栓形成，并进行皮肤护理预防褥疮。因耻骨韧带完全愈合时间为10～12周［2］，故嘱患者早期严格遵守无负重功能锻炼的原则。

1.4 统计学方法：应用SPSS13.0软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A组手术时间明显缩短、出血量明显减少，优于B组（P＜0.05），见表2。

2组在切口愈合、内固定物排异反应、下肢静脉血栓形成等并发症方面差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

随访患者70例，随访时间5～24个月，平均14.5个月。A组1例患者因未遵医嘱过早进行体力劳动，造成空心加压螺钉松动致耻骨联合轻度再分离（7mm），余患者均恢复正常日常生活。

表2 2组手术时间、术中出血量比较（±s）

表2 2组手术时间、术中出血量比较（±s）

组别例数手术时间（t/min）术中出血量（V/mL）A 3735±10 15±5 B 3360±15 200±30 t 8.1034.99 P ＜0.05＜0.05

表3 2组术后并发症比较（例数）

3 讨 论

骨盆骨折多见于交通意外、高处坠落及重物挤压伤，骨盆受外力因素瞬间被撞击、砸压或辗轧，特别是当前交通事故导致的高能量损伤造成骨盆损伤非常严重。自然灾害中（如地震），骨盆骨折的发生率占第1位［1］。耻骨联合由两侧的耻骨纤维盘、耻骨上韧带、耻骨弓状韧带、耻骨联合腔、耻骨间盘构成。女性耻骨联合可有微动，在妊娠或分娩过程中，耻骨联合可出现轻度的分离。耻骨联合在维持骨盆环各不同组件的整体性方面有重要作用［2］。

耻骨联合分离的诊断标准：①骨盆外伤史或产后妇女；②耻骨区疼痛，活动后加剧；③骨盆挤压与分离试验阳性；④可触及分离的耻骨联合间隙；⑤X线片，耻骨联合间距增宽＞5mm，可有冠状位或矢状位移位现象，慢性耻骨联合分离者可见联合关节结构紊乱及骨硬化等。

如何选择手术适应证，AO学派认为，耻骨联合位移＜25mm时，骶骼前韧带和骶棘韧带完整，骨盆环稳定，可行非手术治疗。若耻骨联合分离＞25mm时，常伴有骶骼前韧带和骶棘韧带断裂，可行手术治疗［3］。黎孝富［4］认为修复耻骨联合对维持骨盆的稳定性有重要作用，耻骨联合分离应该复位和固定，否则可能导致慢性疼痛甚至劳动力丧失等。我们认为只要确诊耻骨联合分离，患者不能进行日常生活、劳动或远期影响患者工作、生活以及有可能遗留后遗症的，除患者身体状况不能耐受手术或患者拒绝手术治疗外，均可以考虑手术。

外固定架治疗耻骨联合分离，因其只能恢复骨盆稳定性的10%［5］，故临床应用不多。切开复位重建钢板内固定治疗术以重建钢板治疗耻骨联合分离来恢复骨盆稳定性，有学者［6］认为应用4孔或6孔重建钢板固定于耻骨联合上，结果良好。切开复位重建钢板内固定术虽然可以提高内内固定强度及骨盆稳定性，但这种术式优缺点并存。①手术操作较方便，固定稳定。②耻骨上顺皮纹切口，皮肤愈合后瘢痕不明显；钢板内置，不影响日常生活。③手术过程中应避免损伤精索或子宫圆韧带，需重建外环口；应避免损伤膀胱，内固定钉不能进入盆腔或闭孔。④复位后的关节内不能有软组织的嵌入。⑤但重建钢板内固定治疗需要较大面积的软组织的切断及剥离，以便清晰地显露耻骨联合及方便钢板的放置及螺钉的拧入。⑥较易引起耻骨后出血及肥胖患者的局部脂肪液化，从而增加术后切口感染的危险性。⑦再者切口靠近会阴部，增加切口感染。⑧需二次同等手术创伤取出。

随着科学技术的发展，微创手术的应用范围愈来愈广。郭晓山等［7］提出单纯拉力螺钉对骨盆骨折有稳定的固定作用。其治疗理念给治疗耻骨联合分离带来了新的契机，在微创理念的引领下应用空心加压螺钉治疗耻骨联合分离，逐渐被大部分医生所接受。因其具有与重建钢板同等的治疗效果，并具有手术创伤小、手术出血少、患者住院费用低、手术操作简单、二次取出容易等优点。但其为非直视下操作，所以操作过程具有一定的风险（对固定部位邻近组织造成损伤），要求术者对局部解剖有充分的了解。操作时应当结合C型臂X线机透视及丰富的解剖知识来操作，以避免造成不必要的损伤及选择正确进针点和方向来达到最佳固定效果。空心加压螺钉固定属于髓内固定，在最小医源性创伤的情况下能有效恢复骨盆稳定性，因对周围软组织损伤小，故有利于患者恢复。近几年，经皮螺钉固定技术日趋成熟，配套设备及器械不断完善。但也有局限性，如经皮螺钉固定不适合于腹壁感染或膀胱损伤的患者，开放性的耻骨联合损伤也是一个相对禁忌证［8］。余可和等［9］对空心拉力螺钉与钢板固定治疗耻骨联合分离进行生物力学分析后得出，2种固定方法都可以提供骨盆足够稳定性。不稳定骨盆骨折中的骶髂关节脱位或者骶骨骨折、耻骨支骨折、耻骨联合分离是术中透视影像导航下经皮螺钉固定治疗的适应证，导航下经皮螺钉固定治疗不稳定骨盆骨折具有微创、精确、安全的优点［10］。

本研究结果显示，经皮空心拉力螺钉较切开重建钢板治疗耻骨联合分离具有手术创伤小、手术时间短、术中出血量少、无术后并发症等优点。值得推广应用。但究竟采用哪种治疗方法，术前必须根据患者的情况加以充分考虑，以选择最佳方式。（本文图见封二）

［1］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学［M］.2版.北京：人民军医出版社，2004：816-825.

［2］ 林龙江.闭合复位外固定架固定治疗耻骨联合分离［J］.吉林医学，2010，31（9）：1238-1239.

［3］ 赵昌平，王涛，潘进社.耻骨联合分离的生物力学分析及其置入材料固定特征［J］.中国组织工程研究与临床康复，2008，12（22）：4343-4346.

［4］ 黎孝富.耻骨联合分离的手术治疗疗效分析［J］.西南军医，2004，6（6）：63-64.

［5］ SPAGNOLO R，PACE F，BONALUMI M.Anterior pe1vic ring fractures：a proposa1 of a variant of osteosynthesis of the pubic symphysis［J］.Eur J Orthop Surg Traumato1，2011，21（1）：33-37.

［6］ RUBASH HE，MEARS DC.Externa1 fixation of the pe1vic［J］. Instr Course Lect，1983，32：329-348.

［7］ 郭晓山，池永龙.经皮闭合内固定治疗骨盆环损伤［J］.中华外科杂志，2006，44（4）：260-263.

［8］ MU WD，WANG H，ZHOU DS，et a1.Computer navigate dp ere utaneous screw fixation for traumatic pubic symphysisdia stasis of unstab1e pe1vic ring injuries［J］.Chin Med J，2009，122（14）：1699-1703.

［9］ 余可和，洪建军，陈临炜，等.空心螺钉与重建钢板固定耻骨联合分离的生物力学稳定性比较［J］.医用生物力学，2010，25（6）：475-478.

［10］ 王军强，赵春鹏，苏永刚，等.透视影像导航经皮螺钉内固定治疗不稳定骨盆骨折的初步报告［J］.中华创伤骨科杂志，2009，11（7）：603-605.

（本文编辑：刘斯静）

R684

B

1007-3205（2012）10-1184-03

2012-02-05；

2012-05-10

李玉峰（1972-），男，河北衡水人，河北省衡水市第二人民医院主治医师，从事骨科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.10.028