闫晋 阎国红

[摘要] 目的 观察硬膜外剖宫产手术辅用氯胺酮的方法、剂量、效果。 方法 硬膜外麻醉效果欠佳的48例产妇随机分为两组：A组24例在胎儿娩出前2min静脉点滴咪唑安定0.02mg/kg，娩胎儿时静脉滴入氯胺酮0.4mg/kg,，以后视需要追加氯胺酮每次0.4mg/kg；B组24例静脉用药为氯胺酮0.8mg/kg，娩胎儿后追加氯胺酮每次0.8mg/kg，所有辅助用药都控制在胎儿娩出前2min。 结果 所有产妇都安全有效完成手术，用药后生命体征平稳，Apgar评分满意，镇痛效果好。A组复合运用了咪唑安定，相对综合指标更优：肌松更好，躁动少，对妊娠高血压综合征控制更好，氯胺酮有效剂量是0.4mg/kg。 结论 剖宫产硬膜外麻醉效果欠佳时，辅用阈下剂量氯胺酮（0.4~0.8）mg/kg，均能保证产妇、胎儿安全有效，以0.4mg/kg辅以0.02mg/kg咪唑安定应用更佳，可以在满足手术要求的同时，减少副反应，对妊娠高血压产妇也能使用。

[关键词] 硬膜外麻醉；氯胺酮；剖宫产

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）02-0085-02

The observation of concentration-response with Thresholddos Ketamine using incesarean section

YANJin YANGuohong

Department of Anesthesiology, Beijing Zhanlanlu Hospital, Beijing 100044, China

[Abstract] Objective To investigate the methods,the dose and the effect of ketaminewith epidural anesthesia using in cesarean section. Methods All 48 pregnant women with Epidural anesthesia were randomly divided into two groups, group A of 24 cases use Midazolam 0.02 mg/kg in the first two minutes fetal childbirth, ketamine 0.4 mg/kg, iv, add the ketamine every time 0.4 mg/kg when dropping into theas needed; Group B 24 cases for intravenous administration ketamine 0.8 mg/kg, Mian fetal additional after ketamine every time 0.8 mg/kg, all drugs are auxiliary control in the first two minutes fetal newborn baby. Results All cases were safe and effective when the drug was finished, analgesic effect was good. Group A compound used Midazolam, the relatively comprehensive index is more superior: muscle loose better, less restless, on pregnancy hypertension syndrome better control, ketamine an effective dose is 0.4 mg/kg. Conclusion Using in ketamine 0.4-0.8 mg/kg of Cesarean section epidural anesthesia can make sure the puerpera fetus, safe and effective,but 0.4mg/kg, ketamine, iv, complementary with 0.02 mg/kg Midazolam application, can be in better meet the demands of the surgery at the same time, reduce the side effects in pregnant women, on pregnancy hypertension syndrome can also be used.

[Key words] Epidural anesthesia; Ketamine; Cesarean section

剖宫产手术以硬膜外麻醉为主要麻醉方式，其优点是简单易操作，对生理干扰小，相对的缺点是麻醉诱导时间长；盲探的操作时有麻醉效果不完善；在妊娠末期，产妇的生理改变，容易穿刺出血，也影响局麻药的作用。随着剖宫产率的升高及母婴安全的要求，如何使产科麻醉更安全、有效、快速，特别是在麻醉效果不佳以及在没有充分时间等待硬膜外麻醉完善情况下，如何辅用其他麻醉方式或麻醉药物，避免胎儿宫内缺氧，保障产妇安全无痛成为进一步探讨的课题。我们针对48例硬膜外麻醉效果欠佳的剖腹产手术，使用阈下剂量氯胺酮辅助完成手术效果良好，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

48例孕足月产妇，ASA Ⅰ-Ⅱ级，无心肺及神经系统疾病，年龄22~39岁，体重63~103 kg,均在硬膜外麻醉下行剖宫产术，其中4例加绝育术。剖腹产指征为胎儿宫内窘迫13例，疤痕子宫13例，妊娠高血压综合征8例，社会因素6例，胎膜早破5例，巨大儿2例，臀位1例。手术时间平均55 min。麻醉效果欠佳原因包括阻滞不全、平面过低、硬膜外腔回血限制给药、胎儿窘迫不能等待效果完善等。

1.2 方法

所有产妇均右侧卧位L1-2硬膜外穿刺，向头侧置管4 cm，穿刺成功后改平卧位，硬膜外注射2%利多卡因3 mL，观察5 min无腰麻征象、未注射入血管后，追加6~8 mL，5 min后再追加5~7 mL。注射入血管的病例在注射3 mL局麻药后需退出硬膜外导管少许，反复生理盐水冲洗，酌情追加给药。在硬膜外局麻药总量达到（6~8）mg/kg而麻醉效果未达到手术要求时，硬膜外不再给药，随机采取两种用药方式：A组24例在胎儿娩出前2 min静脉点滴咪唑安定0.02 mg/kg，娩胎儿时静脉滴入氯胺酮0.4 mg/kg,娩胎儿后视需要追加氯胺酮每次0.4 mg/kg； B组24例静脉用药为氯胺酮0.8 mg/kg，娩胎儿后视需要追加氯胺酮每次0.8 mg/kg。为了保证胎儿活力，所有辅助用药都控制在胎儿娩出前2 min。

1.3 观察指标

从麻醉操作开始，持续面罩吸氧，监测心电图、无创血压、氧饱和度，观察产妇呼吸动度和频率、切皮时反应、腹肌松弛程度、受术者满意度、新生儿Apgar评分、氯胺酮总量、副反应。

1.4 统计学处理

所有计量资料都采用均数±标准差（χ±s）表示，两组组间均数比较和同组用药前后的组内均数比较采用配对资料t检验，以P<0.05为差异显著。

2 结果

2.1 一般情况

两组产妇年龄、手术类别、麻醉欠佳的程度无差异，A组因有一例体重103 kg，平均体重81.3 kg；B组平均体重78.5 kg。

2.2 观察指标对比

两组产妇都安全完成手术，麻醉达到预期效果，生命体征平稳，氧饱和度维持98%以上，没有呼吸抑制发生，没有呕吐、谵妄发生。A组18例、B组13例氯胺酮用药两次或两次以上，两组氯胺酮总用药量有差异，B组明显超过A组（P<0.05）。两组静脉用药后，血压心率都有短时升高，组内比较，给药5 min时与给药前比较差异显著（P<0.05）。B组血压心率升高较A组明显，但两组间给药前和给药5 min比较没有差异性。短时的血压心率增加不需处理，10 min后恢复正常，B组4例妊娠高血压综合征用药后的反应情况与A组无差异，A组血压、心率控制更平稳。见表1、表2。

2.3 新生儿情况

胎儿娩出顺利，Apgar评分8~10分，哭声响亮，心率、呼吸、肤色两组无差异，B组有一例胎儿娩出后四肢肌张力高。

2.4 副反应比较

B组副作用高于A组，两组氯胺酮用量差异显著，见表3。

3 讨论

氯胺酮是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药，其安全性与使用剂量、注射速度相关，产妇分娩时用药量超过2 mg/kg能引起胎儿抑制，静脉注射（0.2~0.4）mg/kg的亚麻醉剂量可升高痛阈，因其心血管兴奋作用，氯胺酮苏醒期有精神症状副作用，25%的病人有激动现象，不建议列为常规用药[1]。咪唑安定具有镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑作用，对氯胺酮有很好的辅助作用，两药联用，强化效果，减轻氯胺酮单用的副作用[2]。阈下剂量氯胺酮在产科应用已有报道，但方法各异，剂量不一，共识是小剂量时对胎儿没有影响，对胎儿、新生儿不产生抑制作用[3，4]。我们观察48例产妇在麻醉作用不全时，辅以阈下剂量氯胺酮作用良好，两组病例用药后生命体征平稳，新生儿Apgar评分满意，镇痛效果好，说明氯胺酮可以安全应用于剖宫产术，与报道相符[5，6] 。另外，两组共8例妊娠高血压综合征用药后的反应情况无差异，控制平稳；A组复合运用咪唑安定，相对优越：肌松更好，躁动少。有一例身高156 cm，体重103 kg产妇，辅用氯胺酮40 mg，虽未使意识消失，但镇痛作用确切，说明氯胺酮有效剂量是0.4 mg/kg。B组中有1例胎儿娩出后肌张力高，持续近1h，无其他伴随症状，是否与氯胺酮用量偏大有关，应引起重视。

综上，剖宫产硬膜外麻醉效果欠佳时，辅用阈下剂量氯胺酮（0.4~0.8） mg/kg，均能保证产妇、胎儿安全有效，以0.4 mg/kg辅以0.02 mg/kg咪唑安定应用更佳，可以在满足手术要求的同时，减少副反应，对妊娠高血压产妇也能使用。

[参考文献]

[1]庄心良，曾因明，陈伯鉴. 现代麻醉学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2003：475-480

[2]林继满. 咪唑安定在分娩镇痛中的应用[J]. 广西医学，2009，31（3）：366-367.

[3]张立君，王安的，刘晓微，等. 小剂量氯胺酮复合咪达唑仑麻醉对剖宫产新生儿血气分析的影响[J]. 四川医学，2006，27（3）：296-298.

[4]沈通桃，钱燕宁.小剂量氯胺酮的临床应用[J]. 国外医学：麻醉与复苏分册，2003，23（6）：343-347.

[5]袁智敏，李娜. 低剂量氯胺酮对剖腹产手术患者超前镇痛的作用[J]. 中国优生优育，2010，16（2）：80-82.

[6]李亦梅，赵宏，两种亚麻醉剂量氯胺酮在急症剖宫产的应用[J]. 新疆医科大学学报，2005，28（6）：571-573.

（收稿日期：2011-05-24）