王新林

[摘要] 目的 总结急性心肌梗死患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的护理。 方法 选择60例行急诊PCI术后的急性心肌梗死患者，随机分为对照组和干预组，对照组给予常规护理，干预组实行常规护理同时加强心理干预、认知干预、行为干预等。结果 干预组患者焦虑程度和并发症发生率低于对照组，治疗依从性优于对照组。 结论 加强急性心肌梗死患者行急诊PCI术的护理干预可缓解焦虑情绪，提高手术依从性，并减少并发症的发生。

[关键词] 急诊PCI；护理干预；急性心肌梗死

[中图分类号] R473[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）21-0085-03

急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是降低ST段抬高性心肌梗死（STEMI）死亡率的最有效的办法，能尽快明确病变血管的位置，在心肌严重缺血坏死之前开通病变血管，使心肌微循环得到有效灌注，最大限度地减少病死率。及时（<12 h）、有效（PCI后TIMI血流3级）和持久（较低的再闭塞率）是成功的关键。急性心肌梗死患者起病急、病情重、术前时间短，患者面临生理和心理应激，适应能力下降与紧张情绪会使插管困难，术中不配合，甚至产生心律失常、术中及术后低血压等不良效果。本科对急诊PCI手术患者实行护理干预，经临床观察，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年3月～2011年4月本科收治60例行急诊PCI术后的急性心肌梗死患者，入选病例诊断均符合AMI诊断标准。男42例，女18例，平均年龄（58.3±13.6）岁，前壁和（或）侧壁梗死32例，下壁和（或）后壁梗死28例，造影显示单支病变39例，多支病变21例；靶血管分布为右冠状动脉23支、左前降支25例、左回旋支9支、对角支3支，急诊仅处理罪犯血管。均于发病12 h内入院，6例术前安装临时起搏器，60 min内行PTCA，植入支架后狭窄病变消失，远端血流TIMI 3级。患者随机分为干预组30例和对照组30例，干预前两组患者的焦虑程度及依从性无明显差异（P < 0.05），术前无低血压及心律失常（6例房室传导阻滞已安装临时起搏器保护）。

1.2方法

全部患者入院时常规行血常规、凝血等各项检查。嚼服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷300 mg。双侧腹股沟备皮，左侧肢体静脉留置针建立静脉通路，进行碘过敏试验，术前排空膀胱。尽可能缩短术前准备时间，要求从患者进门至记录首份ECG的时间<10 min，至球囊扩张时间<90 min，尽可能缩短进门-球囊扩张（D-to-B）时间是关键。准备好无菌手术包以及各种型号的导管、导丝、球囊、支架、除颤仪、临时起搏器、IABP、气管插管等。阿托品、多巴胺、替罗非班等抢救药品抽好备用。

1.2.1 建立干预基础急性心肌梗死患者持续胸痛，严重时有濒死感，容易并发焦虑恐惧情绪，护士应以礼貌而亲切的语言与患者交谈，取得患者的高度信任，同时取得患者家属的合作，因为患病后个体更加依赖于家庭，家属的支持给护理干预提供良好的基础。

1.2.2 认知干预用简单明了的语言向患者及家属讲述心肌梗死的危险性，介绍PCI术的方法、需要的时间，告诉患者手术一般从桡动脉或股动脉穿刺后进行操作，穿刺伤口仅为一针眼，而且全程意识都是清醒的，并用成功的例子增加患者信心，及时告知患者用药的不良反应与术中可能出现的不适，鼓励患者主动积极配合治疗。

1.2.3 情绪干预主动对患者进行负性情绪的疏导，避免因精神紧张、交感神经兴奋引起心肌耗氧量增加。导管室对于患者来说是一个完全陌生的环境，护士应主动向患者介绍，及时消除焦虑情绪，树立治疗信心，主动传达以下信息：这种微创手术我们非常有经验，都会尽力帮您减轻痛苦，保证安全。

1.2.4行为干预（1）患者入导管室后协助平卧于手术床上，头偏一侧，因术前常规口服阿司匹林、氯吡格雷刺激胃黏膜，且禁食时间短，防止呕吐时出现误吸。常规消毒桡动脉穿刺点，股动脉穿刺点消毒备用，此时患者呈半裸状态，在注意保暖的同时，迅速用孔巾遮盖隐私部位，保护患者的自尊。（2）护士应熟悉手术的每一步骤，要有超前的预见性，对可能出现的并发症和意外事件做出预测，手术过程中关注患者一般情况与主诉，严密的心电及有创压力监测、相应的处理措施是保证手术成功的关键[1]。（3）病情观察与处理①心律失常的处理心律失常是冠状动脉介入术中最常见的并发症之一，其中室颤一旦发生就迅速抢救，马上行电除颤，无效时立即行胸外心脏按压，同时遵医嘱应用抢救药物。护士应沉着应对术者的器械要求，在心室颤动时行紧急药物及复律救治的同时配合台上医生继续开通冠状动脉，当血运重建后心室颤动即会终止[2]。缓慢型心律失常首选阿托品静脉注射。②低血压的处理术中观察压力，出现低血压应加大输液速度尽快补充有效循环血量。怀疑为迷走反射，立即静脉注射阿托品。若为心包填塞，应准备行心包穿刺引流术。血压持续不升时尽快使用多巴胺等升压药。③心源性休克的处理STEMI合并心源性休克表现为湿冷有汗、脉搏细弱等，遵医嘱应用强心利尿剂、扩血管药物不能有效逆转休克时，应用IABP可在心肌收缩力不变的情况下，增加心排血量，使冠状动脉血流灌注增加，改善外周循环从而降低患者的住院死亡率[3]。④密切观察肝素及造影剂反应，并记录其用量，用量过大时提醒手术医生，如有牙龈出血、荨麻疹、严重时出现喉头痉挛和水肿时立即通知医生并遵医嘱给予相应的处理[4]。

1.3效果评定标准

入院时及手术后分别评定患者的焦虑状态，并进行前后对照。国内SAS常模，正常值为33.8分，40分为无焦虑，40～49分为焦虑情绪，≥50分为焦虑症。

1.4 两组患者治疗依从性及并发症比较

观察两组患者介入治疗依从性及并发症发生情况。按配合治疗的程度分为好、中等、差3级。主动配合为依从性好，基本配合治疗为依从性中等，劝说后勉强配合或不配合为依从性差。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后焦虑值的比较

两组患者干预前焦虑值比较无统计学意义（P ＞ 0.05），干预后焦虑值比较有统计学意义（P ＜ 0.01）；干预组患者干预前后焦虑值比较有显著性差异（P ＜ 0.01），而对照组患者干预前后焦虑值比较无统计学意义（P > 0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后焦虑值的比较（x±s分）

2.2 两组患者手术依从性比较

干预组患者经护理干预后，治疗依从性明显提高，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。

表2 两组患者手术依从性比较

2.3 两组患者并发症发生情况比较

干预组心律失常发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），低血压与心源性休克的发生率略有下降，但两组间差异无统计学意义（P > 0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较

3 讨论

对于AMI患者来说，缺血心肌越早得到灌注效果越好，时间就是生命[5]，急诊PCI应在患者入院后（90±30）min内完成，术前准备时间少，护士也不可能像择期PCI患者那样做详尽的术前指导，患者及家属对PCI认知程度较低，亦必将增加患者的心理负担，有碍患者的积极治疗及康复[6]，术前应增加患者的安全感，了解患者的一般情况，对受教育程度高的患者可以引用医学术语言简意赅地介绍手术的意义与术中配合要点，受教育程度低的患者用通俗易懂的语言讲解，增加患者的信心，与家属共同做好患者的思想工作，让家属鼓励患者勇于接受手术。本资料显示，两组患者在术前的焦虑值与依从性无明显差异，但干预组在接受术前与术中系统信息支持后，获得强有力的心理支持，有效缓解了焦虑情绪，提高了患者适应能力，调整机体至最佳适应状态，比较对照组，手术依从性提高，与秦发伟等[7]的研究结果一致。

PCI作为一种有创治疗，不可避免地存在并发症，患者术中始终处于清醒状态，护士随时观察患者的表情，询问患者的感受，指导患者配合医生的指令，如咳嗽、深吸气，一方面分散患者的注意力，另一方面也给患者以心理支持，在行球囊扩张时，暂时中断了冠脉血流，很多患者会有胸闷、胸痛等症状，预先告诉患者手术过程中的正常反应，同时，急诊PCI常出现一过性的血压下降和心律的改变，而发生严重心律失常特别是心肌再灌注心律失常之前，往往会有动脉压力的改变，密切观察动脉压力和心电图的变化，除颤仪处于备用状态，调300 J待用，除颤电极以湿盐水覆盖或用除颤电极贴贴在患者除颤部位待用，除颤后的患者，因为电击时的疼痛、濒死感，常感到十分恐惧，而手术床狭窄，患者常会无意识地改变体位，甚至坠床。此时护士应守护在患者旁边，运用简单明了的语言鼓励患者，用非语言沟通技巧、关注的目光和肢体语言稳定患者的心理。本资料显示，干预组患者心律失常的发生率明显低于对照组，提示护士通过术中指导及放松训练、密切观察病情并及时采取措施能减少并发症的发生，降低病死率，促进康复。

[参考文献]

[1]邵云霞. 心肌梗死介入治疗围术期的护理[J]. 河北医学，2008，14（2）：223.

[2]侯应龙，郭文怡，李新明. 心脏介入诊疗并发症[M]. 北京：人民军医出版社，2007：15.

[3]Sanborn TA.Additional benefits from intra-aotic balloon counterpulsation[J]. Cardiology，2010，117（3）：174-175.

[4]陈蓉，黄桂传. 导管室护士在AMI急诊介入治疗术中的护理配合[J].海南医学，2009，20（12）：181.

[5]李京生. 急性心肌梗死补救性经皮冠状动脉介入治疗与择期选择[J].临床荟萃，2004，19（3）：160.

[6]蔡立慧，方毅贞，魏少君，等. 实施家属健康教育对冠心病支架术后患者生活质量的影响[J]. 中国误诊学杂志，2007，7（23）：5630-5631.

[7]秦发伟，解晨，刘铁平，等. 经皮冠脉介入治疗前后焦虑行为的分析及心理护理干预研究[J]. 现代护理，2004，9：797-798.

（收稿日期：2012-05-15）