杨建玲　陈新　张素丽

[摘要] 目的 通过前方牵引器和2X4固定矫治器治疗前牙反（牙合）的回顾性分析，探讨两种治疗方法的作用、机制及效果，为临床治疗提供参考。 方法 71例采用前方牵引矫治器治疗，71例采用2X4固定矫治器治疗；两组治疗前后拍摄头颅侧位片，由同一医师进行描绘定点及测量结果，并比较两组治疗前后软硬组织的变化。 结果 前牙反（牙合）解除，建立前牙正常的覆（牙合）覆盖关系；磨牙基本中性关系；患者的凹面型有明显的改善。前方牵引组患者治疗后的SNA角、ANB角、U1—SN角、S—N—Sn角、Sn—N—B角 差值与2X4固定矫治组相比，两者有差异（P﹤0.05）。 结论 前牙反（牙合）最佳矫治年龄为替牙早期，矫治方法据致病机制的不同进行选择，对于牙源性、功能性的前牙反（牙合），宜选择2X4固定矫治治疗，对于上颌发育不足的前牙反（牙合），宜选择前方牵引进行矫形治疗。

[关键词] 前方牵引器；2X4固定矫治器；前牙反牙合；替牙期

[中图分类号] R783[文献标识码] B[文章编号] 1673—9701（2012）24—0147—02

前牙反（牙合）是儿童替牙期常见的错（牙合）畸形，它对口腔功能、颜面美观和心理健康有严重影响。常因上颌发育不足、下颌过度或复合因素造成，并且随着患者的年龄增长有逐渐加重的趋势，而替牙期儿童的颌骨正处于生长发育期，此期进行治疗颌骨的改建反应较好[1]。目前治疗替牙期前牙反（牙合）的主要方法包括前方牵引器、功能矫治器、2X4固定矫治器。本文对142例患者应用前方牵引器和2X4固定矫治器两种方法治疗前牙反（牙合）进行了回顾性分析，并对两种不同矫治器治疗前后的疗效进行对比研究，从而探讨两种治疗方法的作用、机制及效果，为临床治疗提供参考。

1对象与方法

1.1 研究对象

收集2005年3月～2008年3月在我院口腔科就诊的142例替牙期前牙反（牙合）患者为研究对象，男56例，女86例，年龄6.5～11岁，平均9.2岁。病例选择标准：混合牙列，前牙3～4颗牙以上反（牙合），后牙为中性或近中关系，X线头影测量—20﹤ANB≤20，所有病例以前均未做过正畸治疗。

1.2 矫治方法

71例采用2X4固定矫治器治疗。在上下颌第一磨牙上粘带环，上下切牙粘方丝弓托槽，先用0.014镍钛或0.016镍钛排齐上下牙齿。用0.016澳丝在4个切牙区弯制垂直开大曲，使上颌切牙产生唇向移动的矫治力，下颌换0.016澳丝在侧切牙的远中弯制牵引钩，行Ⅲ类牵引，每月复诊1次。平均治疗时间为6.5个月。

71例采用前方牵引矫治器治疗。口外装置采用面具式前方牵引装置（杭州新亚生产），口内64+46制作带环，两侧带环焊接成一整体，来加强支抗。唇侧牵引钩设计在两侧尖牙的近中，牵引力的方向在牙合平面以下15～30°，每侧300～500 g牵引力，每日牵引至少12 h，平均治疗7.8个月。

1.3研究方法

两组治疗前后拍摄头颅侧位片，由同一医师进行描绘定点，测量指标包括：①硬组织测量指标七项：上颌基角（SNA角）反映上颌相对于颅部的前后位置，下颌基角（SNB角）反映下颌相对于颅部的前后位置，上下颌基角（ANB角）反映上下颌骨相对颅部的相互位置关系，上中切牙角（U+—SN角）反映中切牙相对前颅底的倾斜度，下中切牙角（L+—MP角）反映下中切牙相对于下颌平面的倾斜度，上、下中切牙角（U·—L角）表示上下中切牙的突度，下颌平面角（MP—SN角）代表下颌体的陡度。②软组织测量指标四项：上唇基角（S—N—Sn）反映了软组织中面部相对于前颅底平面的前后向位置关系，下唇基角（S—N—B）反映了软组织下面部相对于前颅底平面的前后向位置关系，上下唇基角（Sn—N—B）反映了上下唇相对于前颅底平面的位置关系，鼻唇角（NLA）代表上唇与鼻底的位置关系。

1.4 疗效标准

成功：①前牙反牙合解除，建立前牙正常的覆牙合覆盖关系；②磨牙基本中性关系；③患者的凹面型有明显的改善的。失败：上述三项中有一项达不到者为失败。

1.5 统计学方法

分别计算前方牵引器和2X4固定矫治器治疗前后差值并输入SPSS13.0软件包，然后对差值进行两样本t检验。

2结果

两组治疗前后头影测量分析结果见表1，由表1可以看出，前方牵引组患者治疗后SNA角、ANB角、U1—SN角、S—N—Sn 角、Sn—N—B角差值与2X4固定矫治组相比差异有统计学意义（P﹤0.05）。

3 讨论

前牙反（牙合）按致病机制分为牙源性、功能性、骨源性三大类[2]。牙源性是由于牙齿萌出替换过程中出现障碍，上下切牙位置异常，造成单纯前牙反（牙合），磨牙关系为中性，颌骨颜面基本正常，临床检查下颌可以后退至对刃关系。功能性前牙反（牙合），有牙齿萌出异常、牙合运动障碍、不良习惯等因素，引起功能性前伸，磨牙关系多为轻度近中，一般反覆盖较小，反覆（牙合）深，下颌骨形态大小基本正常，下颌也能后退到对刃关系。骨源性前牙反（牙合）多有明显的家族史或在上下颌骨生长发育期间生长不均衡造成的，表现为下颌发育过度，上颌发育不足或二者兼有，面部凹面型显著，磨牙关系近中，临床检查下颌不能后到对刃。因替牙期的儿童正处于生长发育期，牙颌变化较大，颜面表现也较复杂，此期错（牙合）从整体上是功能性和骨骼性相混合，要区别患者现有的错牙合类型并估计错（牙合）的发展的趋势，治疗手段相应变化较大，但无论是哪种前牙反（牙合），此期的目标首先要通过上下前牙的移动，解除前牙反（牙合）关系，取得较好的软组织侧貌。

前方牵引器可利用前方牵引力，解除前牙反（牙合）。在骨骼方面，上下颌骨矢状位置关系明显改善，其原因是上颌骨的前移，长度的增加及下颌骨的后下方旋转，而对下颌骨生长无抑制作用，在牙齿方面下切牙舌倾和上切牙唇倾都是对原有畸形的代偿，软组织方面，面部凸度明显增加，侧貌改善，上唇前移，鼻唇角增大，尽管下颌骨有后向下的旋转，下唇及软组织颏部位置并无明显变化。垂直项指标的增大提示对于高角型有开牙合倾向的患者使用前牙牵引器治疗要慎重。通过测量分析可见上唇突度随上颌明显前移而增大，下唇突度由于下切牙的位置未变而无明显变化。

2X4固定矫治组在治疗前牙反（牙合），是通过上切牙唇倾，下切牙舌倾，下颌骨稍向后下旋转，矫治前牙反（牙合），从而减小SNB，改善前牙覆（牙合）、覆盖关系，尽管2X4技术治疗结果仅表现为牙性变化，但研究发现随着上切牙唇倾度的改变，有助于A点组织改建，但随着上切牙的唇倾A点前移，来促进上颌骨生长发育[3]。两组患者治疗前后的牙齿变化差异均无显著性，但前方牵引在改善上下颌骨间不调方面比2X4固定矫治更具优势。

目前多数学者认为，前牙反（牙合）矫治的最佳年龄为替牙早期，充分利用颌骨的生长发育。Kim认为Ⅲ类错（牙合）最佳矫治时机应在替牙早期上中切牙萌出时，前方牵引器应开始于9岁以前[4]，反（牙合）一旦诊断明确则治疗越早效果越好，这样可以获得较大的骨性变化和较小的牙性变化。上颌骨的前移在3～7岁与7～11岁之间差异无统计学意义，但均比11～15岁前移明显，表明前方牵引后上颌骨的位置与年龄有关。替牙早期的前方牵引效果显著，而替牙晚期的患者上颌骨没有明显改善，提示在患者能够配合的前提下应早期矫治。两组患者治疗后软组织侧貌均有所改善，而下颌骨没有明显的改变，在年龄稍大的患者中，反（牙合）的矫治主要以牙性为主，表现为上前牙唇倾，而下前牙的倾斜度基本没有变化。

71例牙期前牙反（牙合）患者采用2X4固定矫治进行治疗，其中4例效果不佳，6个月后改用前方牵引进行矫形治疗。两种方法治疗追踪两年后均无复发。对于牙源性、功能性的前牙反（牙合），宜选择2X4固定矫治治疗，在治疗骨源性反（牙合）时，尤其是以上颌骨发育不足的骨性前牙反（牙合），宜选择前方牵引进行矫形治疗。简单的替牙期反（牙合）矫治后无需要常规保持，正常的覆（牙合）覆盖关系可以抑制下颌异常生长。而对骨性前牙反（牙合）虽然矫正，但生长发育完成以前，反（牙合）仍有复发的可能。有关复发的研究大多数都赞同前牵引长期稳定性并不决定于上颌对前牵引的反应，而是下颌在发育期的生长量和生长方向[5]。尽管如此，作者主张对替牙期有骨性反（牙合）倾向的患者，在反（牙合）矫正后要进行定期复查，观察颌骨的生长和颌的发育，处理出现的牙弓拥挤，并在进入生长快速期前使用一段时间的矫形力抑制生长。

[参考文献]

[1]芮建功，刘红，杨振华，等. 前方牵引矫治儿童安氏Ⅲ类错（牙合）的临床研究[J]. 临床口腔医学杂志，2005，21（1）：46—47.

[2]傅民魁. 口腔正畸学[M]. 第4版. 北京：人民卫生出版社，2003：2103.

[3]范建谊，叶湘玉，周洪，等. AngleⅢ患者上颌前牵引矫治时机的初步探讨[J]. 实用口腔医学杂志，2002，18（3）：244.

[4]Kim JH，Viana MA，Graber TM，et al. The effectiveness of protraction face mask therapy：a meta—analysis[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop，1999，115（6）：675—685.

[5]Wells AP，Sarver DP Proffit WR. Long—term efficacy of reverse pull headgear therapy[J]. Angle Orthod，2006，76：915—922.

（收稿日期：2012—03—31）