金霞萍 徐洪高

[摘要] 目的 采用16层螺旋CT血管造影（CTA）探讨下肢动脉硬化闭塞症的病变特点。 方法 对45例经临床确诊的下肢动脉硬化闭塞症患者的图像进行分析。使用16层螺旋CT行下肢动脉CTA检查，将获得的图像送到工作站后处理；对所有图像进行MIP、VR及SSD显示重建，，部分行血管内镜检查；对图像进行分段评价。 结果 所有病例血管重建图像显示良好，将腹主动脉以下病变分为5型，其中腹主动脉型2例，髂动脉型3例，股腘动脉型16例，小腿动脉型6例，广泛型18例，侧支循环建立13例。病变CTA表现为血管管腔不规则，单发或多发狭窄、闭塞，局部侧支血管形成，部分管壁钙化。所有患者在行CTA结束后24～48 h内行DSA检查；在膝上大动脉（腘动脉及以上血管）病变中，CTA与DSA对病变检出率未见统计学差异（χ2=2.381，P = 0.304）；在膝下小动脉（胫前动脉发出点及以下血管）未见统计学差异（χ2=0.003，P = 0.998）。 结论 16层螺旋CT血管造影可以充分而准确地显示下肢动脉硬化闭塞症的病变情况，并可作出合适分型，有明显临床应用价值。

[关键词] 下肢动脉；动脉硬化闭塞；血管造影术；重建；多层螺旋CT

[中图分类号] R816.2[文献标识码] B[文章编号] 1673—9701（2012）25—0083—02

The evaluation of lower extremity arterial occlusive disease with 16—slice CT

JIN Xiaping XU Honggao

Department of Radiology， Yuhang District First People's Hospital Affiliated to Hangzhou Normal University， Hangzhou 311100， China

[Abstract] Objective To evaluate the lower extremity arterial occlusive disease with 16—slice CT. Methods A total of 45 patients diagnosedlower extremity arterial occlusive disease with image analysis，and all these patients under went 16—slice CT angiography，to obtain images to the workstation after treatment. All reconstructed inages were reformed by means of MIP、VR、SSD and VE. Results All cases were demonserated successfully with CTA. There were 2 case in aorta abdominal artevy， 3 cases in iliac artery. 16 cases in fenorals and popliteal artery， 6 cases inartery of calf， 18 cases were diffuseive and molesion. The pathological changes in CTA included irregular counter of vascular lumen. single and/or multiple seenos and occlusion. Forming of collaterlization and calcification. All patients in the CTA 24—48 h DSA examination after the end； In the artery above the knee（from the infrarcnal aorta to and inciuding the popliteal artery），there was no significant difference between CTA and DSA on the detection rate of lesions （χ2=2.381，P = 0.304）.In the artery below the knee（from the start of anterior tibial artery to dorsal artery of foot），there was no significant difference between CTA and DSA on the detection rate of lesions （χ2=0.003，P = 0.998）. Conclusion 16—slice spiral CT angiography can was valuable to demonstrate arteriosclertic occlusive in arter of lower limb and classify it，and may make the appropriate type.

[Key words] Lower extremity artery； Lower extremity arterial occlusive disease； Angiography； Reformation； Multislice CT

下肢动脉硬化闭塞症是老年人慢性下肢缺血最常见的原因[1]。随着我国老龄化社会的到来及糖尿病病人的增加，发病率逐渐上升，严重威胁老年人的健康，如果不早期发现和治疗，晚期最终导致截肢。随着多层螺旋CT的普及与应用，CT血管成像技术的临床应用越来越广泛。CT血管成像技术可以同时显示血管腔内、腔外和血管壁的病变，既可实现大范围解剖血管成像，又可实现小范围小血管精细显像。下肢CT血管造影是一种简便、实用、微创的检查方法，为下肢动脉硬化闭塞患者的早诊断、早治疗提供了强有力的支持。本案对45例经临床证实的下肢动脉硬化闭塞症的CT血管成像进行分析，探讨CT血管成像技术在下肢动脉硬化闭塞的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共45例下肢动脉硬化闭塞症患者，男40例，女 5例，年龄55～97岁，平均76岁。双下肢17例，左下肢16例，右下肢12例。临床主要表现：轻者可无症状或感到患肢稍冷或轻度麻木，严重者出现间隙性跛行、疼痛、甚至发生溃疡或坏死。

1.2 CT血管造影检查方法

全部患者均应用GE16层螺旋CT完成检查。检查前先肘正中静脉埋置18G套管针，告知CT血管造影检查流程及注射对比剂可能出现的感觉。固定双足，训练患者下肢静止等注意事项，以保证检查顺利完成。检查时，患者仰卧，足先进，将双膝并拢用绑带固定，两侧大拇趾靠拢，双腿稍内旋，以便分开胫腓骨及小腿动脉三分叉部。扫描范围肾下极腹主动脉到足背。扫描条件：120 kV，自动毫安技术30～500 mA；扫描层厚为5～10 mm，重组层厚及间隔为0.625 mm，螺距1.375∶1。以腹主动脉作为感兴趣区（ROL），Trigger值：120 HU。采用双筒高压注射器，使用非离子型对比剂100～120 mL（碘海醇300 mgI/mL），生理盐水30 mL，速率（4.0～5.0） mL/s，当CT值达到阈值后启动扫描。

1.3 图像处理与分析

将获得的图像拆薄为层厚0.625 mm后传送到ADW4.2工作站进行后处理。图像处理以容积再现（VR）及最大密度投影（MIP）为主，多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）及轴位图像为辅，得到各个血管的清晰重建图像后，由两位有经验的放射科主治及以上医师分别对下肢动脉血管进行评价。将下肢动脉病变分为腹主动脉型、髂动脉型、股腘动脉型、小腿动脉型及广泛型。下肢动脉的狭窄分为5级：正常；轻度狭窄：血管管径缩小50%以下；中度狭窄：血管管径缩小50%～74%；重度狭窄：血管管径缩小75%～99%；闭塞。如一段血管有两处以上狭窄，按狭窄最严重处计算。评价主要内容包括：狭窄及其程度、钙化及斑块、侧支循环建立。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件包进行分析。CTA与DSA对病变的检出率比较采用χ2检验。

2 结果

45例下肢动脉硬化闭塞症患者中，腹主动脉型2例，髂动脉型3例，股腘动脉型16例，小腿动脉型6例，广泛型18例，侧支循环建立13例，有钙化及斑块17例。VR、MIP、MPR均充分清晰地显示了病变情况及病变程度（封三图5～10）。所有患者均在CTA结束后24～48 h内行DSA证实。

CTA与DSA对下肢动脉病变的检出率比较：CTA组，受检血管总计532节段，其中膝上动脉血管段数为298段，患病血管节段总数为224段，病变检出率为75.1%；膝下动脉血管段数为234段，患病节段数和病变检出率分别为164段和70.0%。DSA组，受检血管总计482节段，其中膝上动脉血管段数为286段，患病血管节段总数为195段，病变检出率为68.2%；膝下动脉血管段数为196段，患病节段总数和病变检出率分别为122段和62.2%。CTA组与DSA组对下肢动脉病变的检出率在膝上动脉（χ2=2.381，P > 0.05）和膝下动脉（χ2=0.003，P > 0.05）未见明显差异（表1）。虽然CTA的VR、MIP重建方法存在一定的假阳性率，但我们结合横断面和多平面重组、曲面重组等多种后处理手段，提高检查技术，大大减低了它的存在，使CTA对下肢动脉病变的检出率和DSA更接近。

表1 CTA与DSA对下肢动脉病变的检出率比较（段）

3讨论

下肢动脉硬化闭塞症是周身性动脉硬化病变的一部分，由于动脉粥样物质的不断扩大和继发性血栓形成，可引起动脉管腔狭窄、闭塞，使肢体出现慢性或急性缺血症状[2]。中老年人多发，糖尿病、高血压、高血脂、吸烟是重要的危险因素，常累及中大型动脉的分叉起始部[2]，如腹主动脉、髂动脉、股腘动脉等；伴有糖尿病患者常累及小腿动脉如胫前和胫后动脉。

16层螺旋CT由于探测器数目增加，扫描速度成倍增加，具有三大优势：①时间分辨率提高，运动伪影明显减少，提高了扫描成功率。②Z轴上的空间分辨率提高，降低了部分容积效应，体素已达到或近乎各向一致性，可以进行任意角度的多平面重组、三维重组等，③扫描范围明显增大，有利于下肢动脉血管造影的应用开展。同时以足量高浓度对比剂高速率注射，保证了下肢血管内足够高的密度分辨率，就得到了高质量的CT血管造影图像。本组在扫描时选择了相对厚的层厚（5～10 mm），然后拆薄为0.625 mm后处理重建的方式，大大减少患者照射剂量的同时，更明显缩短了扫描时间，获得了满意的效果。

MPR是利用三维重组技术对螺旋CT扫描后采样获得的数据进行任意方位的断层图像重组，可以多角度观察下肢血管，清晰显示动脉狭窄和钙化情况。MIP是下肢动脉血管成像的主要方式，它是在原始数据容积采集的基础上选择的最高密度投影，结果可靠，无周围组织干扰，对血管壁钙化显示最佳，可显示动脉粥样硬化斑块钙化程度。而且能任意角度旋转，对下肢动脉病变如狭窄、闭塞、侧支循环形成等均能良好显示，从而明确病变性质和程度。VR是最好的三维重组方法，是真正意义上的全容积三维成像，其所得图像准确性明显优于表面遮蔽显示法（SSD），而保持原始数据中的解剖关系优于MIP，能显示血管壁广泛的不规则狭窄及闭塞，能显示病变的程度、范围和侧支血管。结合原始轴位图像，综合运用MPR、MIP、VR能清晰显示下肢血管及其2、3级分支的病变情况[3]。

在下肢动脉硬化闭塞症诊断方面，CT动脉血管造影能较好地显示管壁钙化、管腔狭窄、阻塞及程度，还能通过侧支循环了解远段动脉供血情况，有利于制定准确的治疗和手术方案。目前研究表明，下肢螺旋CT动脉血管造影对发现下肢动脉硬化、狭窄和闭塞的能力已接近作为金标准的血管造影[4]。据Rieker等报道，CT动脉血管造影诊断股、腘动脉及胫动脉狭窄与闭塞的特异性分别为100%、99%、98%。据Rubin报道，CTA与DSA对下肢动脉硬化闭塞的诊断相符率超过80%[5]。因此，CTA作为一种无创或微创的检查方法和近乎100%的诊断正确率，获得临床高度满意，已逐渐代替有创的DSA检查。

下肢动脉硬化闭塞在CTA上表现为管径变细、变窄、闭塞，重组图像显示狭窄段管腔呈虫蚀样或细线样改变，部分伴有钙化，周围可见侧支血管形成（封三图5～10）。CTA后处理能任意角度观察受检血管，VR血管图空间解剖关系明确，能识别胫前、胫后等重叠血管，并能清晰显示血管壁钙化、狭窄的程度；MIP不仅能显示动脉狭窄或闭塞，而且能显示狭窄的原因，如粥样斑块的性质和形态。此外，MIP能显示更多细小血管；MPR技术可以勾勒出感兴趣区单一血管的行径，也可对血管狭窄的程度、长度准确量化。CTA是一种无创或微创的血管检查技术，后处理功能强大，具有很高的空间分辨率和密度分辨率。

对下肢动脉的病变，DSA是诊断“金标准”[6]，但它是有创检查，容易出现穿刺部位血肿或假性动脉瘤等并发症；而且，DSA仅能显示管腔投影，无法对管腔结构进行评价。对动脉内偏心斑块难以准确反映，对闭塞远端血管无法显示。CTA能较好地显示管壁钙化及斑块与管腔狭窄、阻塞及程度分级，还能通过侧支循环了解远段动脉的供血情况。

综上所述，16层螺旋CT动脉血管造影技术对下肢动脉硬化闭塞症有很好的诊断价值，可以明确病变的部位、范围、程度，为临床治疗和手术提供可靠的影像学依据。

[参考文献]

[1]李小鹰，王洁，王全义，等. 周围动脉硬化闭塞症在老年血脂异常人群中的现患病率调查[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2005，7（1）：3—6.

[2]郑树森. 外科学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2005：621—622.

[3]梁长虹，赵振军. 多层螺旋CT血管成像[M]. 北京：人民军医出版社，2008：344—346.

[4]温泽迎，葛英辉. 糖尿病下肢动脉硬化闭塞症64层CT血管成像分析[J]. 临床放射学杂志，2010，29（2）：229—232.

[5]Thomass A，Ellen F，Robin H，et al. 16—MDCT angiography of aortoiliac and lower extremity arteries：comparison with digital subtraction angiography[J]. AJR，2007，189：702.

[6]吴阶平，裘法祖. 黄家驷外科学[M]. 第5版. 北京：人民卫生出版社，1996：923.

（收稿日期：2012—02—02）