黄振 陈伯泉 杨掌娣(等）

[摘要] 目的 探讨微创经皮肾镜取石术不留置造瘘管的适应证及可行性。 方法 选择2010年8月～2011年12月在我院治疗的肾及输尿管上段结石患者60例为研究对象，随机分为A组（无管化组）和B组（留置造瘘管组），回顾性分析两组临床资料，比较两组术中及术后情况。 结果 A组术后住院时间、疼痛VAS评分和术后恢复正常工作时间与B组比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。 结论 经选择性的患者经皮肾镜取石术毕时采用“无管化”技术是可行的，减轻了对患者置管后带来的不适及缩短了住院时间。

[关键词] 经皮肾镜取石术；无管化；肾结石；输尿管上段结石

[中图分类号] R693.4[文献标识码] B[文章编号] 1673—9701（2012）25—0052—02

Clinical application of tubeless percutaneous nephrolithotomy

HUANGZhen CHENBoquan YANGZhangdi XIAOChao ZENGQingqu

Department of Urology，Hanguang Hospital of Yingde City，Yingde 513036，China

[Abstract] Objective To discuss the idicatio and feasibility of tubeless percutaneous nephrolithotomy in clinic. Methods Selected 60 cases with renal calculus and proximal ureteral calculus were randomly divided into A group（tubeless group） and B group（nephrostomy tube group）. Clinical data of two groups were reviewed， and intraoperative and postoperation situation were compared. Results Hospital stays after operation，VAS score，postoperative recover normal working hours showed significant difference between two groups （P < 0.01）. Conclusion Tubeless percutaneous nephrolithotomy showes feasibility for selected patients，and relieve discomfort， shorten hospital stays.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy；Tubeless；Renal calculus；Proximal ureteral calculus

经皮肾镜取石术（mini—percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）治疗肾及输尿管上段结石在临床上已得到广泛应用，在技术成熟的医院已逐步取代传统开放手术。经皮肾镜取石术是肾结石治疗的现代微创技术，具有损伤小、痛苦轻、取石彻底、恢复快等优点。MPCNL术后手术通道常规留置肾造瘘管，目的是保持引流管通畅和填塞压迫肾脏通道以防止持续出血。引流管留置给患者带来术后出血、通道感染、尿外渗、带管疼痛等不适和并发症，住院时间延长，因此无管化的可行性逐渐在临床上得到研究。1984年Wickham最先提出“无管化”概念，但因为多数学者认为其风险较大，无管化的发展受到限制[1]。目前，随着MPCNL技术的发展、设备的完善，无管化重新受到外科医生的重视。我院于2010年8月～2011年12月采用“无管化”经皮肾镜取石术治疗肾及输尿管上段结石30例，取得了良好效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2010年8月～2011年12月在我院治疗的肾及输尿管上段结石患者60例为研究对象，其中男35例，女25例，年龄29～75岁，平均（48.7±18.4）岁，其中肾盂肾盏结石23例，输尿管上段结石37例，单发43例，多发17例。病例选择标准：①肾结石≤3 cm孤立结石；②输尿管上段结石嵌顿并肾积水中—重度；③术中无集合系统穿孔；④术中取尽结石，B超或床旁X线证实；⑤双J管引流良好；⑥术中观察Peel—away鞘5～10 min肾脏无明显活动性出血；⑦肾周无明显冲洗液外渗。随机分为A组（无管化组）和B组（留置造瘘管组）各30例。术前均行KUB+IVP、B超、CT平扫及尿细菌学检查已明确诊断。两组一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉、体位采用腰硬联合麻醉。患者先取截石位后改健侧卧位或斜卧位。

1.2.2 术中定位术中采用B超、C—臂X线机定位，明确结石位置及手术通道体表定位。

1.2.3 手术步骤手术方法按照标准MPCNL操作流程：硬膜外麻联合腰麻满意后，先取截石位，患侧行逆行输尿管插管后改俯卧位，腹下垫小枕使患侧腰背凸向上方。术中采用B超、C—臂X线机定位或者盲穿，选择第12肋下或第11肋间，于患侧肩胛下角线与腋后线之间的区域穿刺。先经输尿管导管注入生理盐水致人工肾积水，穿刺针进入目标肾盏，见有清亮液体流出，且针尾随呼吸上下摆动，表示穿刺成功。导入斑马导丝，筋膜扩张器从F6开始，依次扩张至F16或F18，推入塑料鞘建立工作通道；接着用F8/9.8 woly输尿管硬镜通过工作通道进入肾的集合系统，采用国产好克灌注泵冲洗（2～3 kPa），采用气压弹道碎石系统或钬激光碎石系统碎石取石。两组术中均留置D—J管内支架引流（F4.7或者F6）。A组均未留置肾造瘘管，其瘘道处缝合后直接覆盖纱布；B组均留置F16硅胶管外引流及D—J管内支架引流（F4.7或者F6）。术后常规抗感染治疗。

1.3 评价方法

观察比较两组患者在术后住院时间、输血发生率、术后疼痛VAS评分、术后HCT下降数量、术后尿外渗、术后Hb下降数量及术后恢复正常工作时间等情况。术后疼痛VAS评分[2]：0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。术后HCT、Hb采用西门子全自动全血细胞分析仪进行检测。

1.4 统计学方法

所有数据用统计学SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组病例术后4～5 d复查KUB片了解有无残余结石及D—J管的位置，A组若有残余结石者则可结合体外冲击波碎石（ESWL）辅助治疗；B组则可经原瘘道行二期手术甚至穿刺第二通道或结合ESWL辅助治疗。A组和B组术后复查均有1例出现结石残余，差异无统计学意义（P > 0.05）。A组术后住院时间、疼痛VAS评分和术后恢复正常工作时间与B组比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表2。

3 讨论

经皮肾镜取石术是肾结石治疗的现代微创技术，已成为治疗肾和输尿管上段结石的首选方法，基本上已经淘汰了开放手术取石。传统的“开刀取石”的方法，损伤大、出血较多、痛苦重、恢复慢，手术切口大，不美观。经皮肾镜取石术具有损伤小、痛苦轻、取石彻底、恢复快等优点，因为不切开肌肉，因此不但不影响美观，而且手术后对劳动力几乎没有影响，对肾脏及周围的结构影响小，治疗周期短、效果立竿见影，对肾功能的影响也较小。经皮肾镜取石术主要适用于2 cm以上的肾结石、体外碎石无效或伴有明显肾积水的2 cm以下的肾结石以及部分输尿管上段结石。以往的皮肾镜取石术通常要留肾造瘘管，加重了患者术后的疼痛和术后恢复时间。如何降低经皮肾通道对肾脏的损伤，降低患者术后疼痛和缩短住院时间是目前国内外学者研究探讨方向之一。1984年Wickham提出了无管化的概念，1986年他报道了2例经皮肾镜取石后未放置肾造瘘管的病例，但其术后疼痛加重，住院时间延长，加上大多数学者认为无管化风险较大，因此无管化经皮肾镜取石术的发展收到了限制。近年来，随着微创技术的发展、操作仪器的更新、医生操作技术的娴熟，进一步减轻MPCNL对肾脏的损伤，减轻术后疼痛程度、缩短住院时间重新被泌尿外科医生重视。Desai MR等[3]认为，放置支架本身能导致一定程度的梗阻和肾盂压力升高。目前普遍认为无管化的适应证包括结石直径不超过3 cm，单通道手术、术中出血不严重，无明显结石残留，集合系统没有明显的损伤。但这些适应证不是绝对的，本文有7例患者是多通道手术，手术也取得了成功。国外也有肾脏解剖异常的患者施行无管化手术成功的报道[4]。无管化手术的成功实施除了要把握适应证外，还要求医生具有熟练的操作技术，减少术中出血和结石残留，避免集合系统的损伤。

刘珍才[5]对无管化微创经皮肾镜取石术进行探讨，认为经选择性的患者进行无管化手术是可行的，并且减少了术后的不适和平均住院时间。陈奇等[6]研究结果认为，无管化能够缩短患者住院时间和恢复正常生活的时间、减少医疗费用，减轻术后疼痛程度，减少镇痛药的需求。张军晖等[7]认为无管化既经济，又减轻了患者的痛苦，但应该严格把握适应证。李家宽等[8]对无管化手术进行了系统性的评价，对9篇相关文献进行了Meta分析，结果显示在住院时间、术后第1天VAS评分、恢复正常工作时间方面无管化明显优于留置肾造瘘管组，但在输血发生率、结石清除率、血红蛋白下降量、HCT下降量方面两组无明显差异。张卫然等[9]研究认为经严格选择患者进行无管化手术，效果满意，手术安全，减少了患者的不适和住院时间，并且没有出现明显出血、尿外渗等并发症。

本文有7例多通道患者采用无管化手术取得了成功。与B比较，A组术后住院时间、疼痛VAS评分和术后恢复正常工作时间均优于对照组，而尿外渗比例、输血比例、术后血红蛋白下降量和HCT下降量两组没有差别，说明无管化在减轻患者疼痛，减少住院时间的同时，不增加并发症的发生。

综上所述，无管化经皮肾镜取石术能够降低患者术后疼痛程度，减少其行动不便，因通道缝合，不与外界相通，减少了感染的机会，且减少了患者术后住院天数，从而降低了医疗成本。因其微创，对患者创伤小，且瘢痕小，不影响美观。

[参考文献]

[1]杨文增，周振鹏. 完全无管化经皮肾镜取石术应用进展[J]. 中国全科医学，2011，13（18）： 2104—2106.

[2]吴在德. 外科学[M]. 第5版. 北京：人民卫生出版社，2001：144.

[3]Desai MR， Kukreja RA，Desai MM，et al. A prospective randomized comparison of type of nephrostomy drainage following percutaneous nephrostolithotomy： large bore versus small bore versus tubeless[J]. J Urol，2004，172（2）：565—567.

[4]Aghamir SM， Mohammadi A， Mosavibahar SH，et al. Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy in renal anomalies[J]. J Endourol，2008，22（9）：2131—4.

[5]刘珍才. “无管化”微创经皮肾镜取石术的探讨[J]. 中国医师杂志，2005，7（8）：1024—1025.

[6]陈奇，宣寒青，夏磊，等. 无管化微造瘘经皮肾镜取石术治疗肾和输尿管上段结石[J]. 现代泌尿外科杂志，2009，14（2）：94—96.

[7]张军晖，刑念增. 完全无管化经皮肾镜取石术治疗肾结石的疗效评估[J]. 临床泌尿外科杂志，2009，12（12）：917—918.

[8]李家宽，兰卫华，王洛夫，等. 无管化经皮肾镜取石术的系统评价[J].重庆医学，2010，22（11）：3051—3053.

[9]张卫然，范力，张俊， 等. 无管化微创经皮肾镜取石术的临床应用[J]. 中国医药导报，2010，7（5）：164.

（收稿日期：2012—07—05）