荀艳莉

乳腺癌是世界范围内危害女性健康的恶性肿瘤之一。国内妇女乳腺癌的发病率比世界其他国家低,但最近的调查显示,其正呈逐年上升的趋势,在我国一些大城市,如北京、上海等的发病率居于其他城市之首。在经历了漫长、曲折的治疗过程中,如何对乳腺癌患者采取科学、合理的治疗手段就成为了全世界关注的焦点。近几年随着生物技术和基因技术的发展,乳腺癌的治疗手段取得了新的进展,已经从单纯的手术治疗发展到根据生物学的行为制定综合治疗策略的时代。

1手术治疗

早期的根治性切除手术治疗是乳腺癌治疗的首选方案,一直备受外科专家的推崇。但是近几年来,随着各项技术的发展,以及该治疗具有的创伤大、并发症多、恢复慢的缺点,在大多数欧美国家中已处于淘汰趋势,国内由于经济和技术的落后,该治疗方案仍具有一定的意义。此外,一些新型手术,如改良根治术、保乳手术也开始在国内得到广泛应用,Ⅰ、Ⅱ式改良根治术为大多数外科医师所采用的术式,采用乳腺癌扩大根治式者比较少见。

1.1 保乳治疗

基于对形体美的关注,保留乳房的手术开始在乳腺癌的治疗中得到应用。保乳手术适用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者,特别是早期癌和微小癌,一经查出就及时接受保乳手术对其生存质量是有一定保证的。在保乳治疗中,一般为1cm～3cm切缘病理为阴性。国内相关研究认为,行局部扩大切除术,切缘保持2cm的宽度即可。目前,我国对保乳手术的态度还是相当严谨的,瘤体直径>3cm且<5cm,需要先进行3～4周期的新辅助化疗,待瘤体直径缩为3cm或以内才可进行该手术。

1.2 乳房重建

乳房重建能够矫正术后乳房缺如和胸壁畸形,进而达到对患者生理和心理上的双重治疗。乳房重建分为Ⅰ期重建和Ⅱ期重建,具体的重建方式有假体植入和自体组织重建,以及两者的结合。

1.3 前哨淋巴结活检

这是目前乳腺癌外科治疗领域的热点,通过前哨淋巴活检(SLNB),医生可能有选择的切除最有可能发生转移的淋巴结,并利用淋巴结的病例检查结果确定下一步的治疗方案。

2放射治疗

放射治疗是保乳治疗的重要组成部分,能够明显提高保乳治疗过程中患者局部肿瘤的控制率,提高乳腺癌患者的生存率。放疗在乳腺癌保乳治疗中常用的模式为全乳照射和全乳照射加瘤床补量,常用的手段为三维和调强适形放疗。研究发现,不论是否进行果放疗,保乳术后局部复发一般在原发肿瘤瘤床的附近,因此可以采用部分乳腺照射技术,从而将放疗周期从6～7周缩短为1周,并减少治疗过程中的痛苦。

当就我国女性而言,根据其乳腺癌的特点和保乳术后影响其复发的相关因素,采用部分乳腺照射的病例在选择时需要具备年龄大于35岁、为导管原癌、原发肿瘤小于2cm、无淋结转移,且镜下切缘为阴性等条件。

3化学治疗

化学疗法在乳腺癌的治疗中占有非常重要的地位。乳腺癌是一种全身性的疾病,早期其可能发生一些无规律的跳跃式转移,术后可能会因为这种隐匿性转移或复发而导致治疗无效,因此临床上常采用术后辅助化疗和术前新辅助化疗两种手段。

3.1 术后辅助化疗

术后进行辅助化疗能够有效的杀灭手术中残留的肿瘤细胞或已经开始转移的肿瘤细胞,降低或延缓其复发的周期。一般来说,辅助化疗的时间不要晚于术后2周。目前比较常用的化疗方案有CAF、CMF。CAF以阿霉素积累到450～500mg/m2为限,CMF以28d为一个个周期,连续6个周期。对于这种方案的疗效,张艳珠对其进行过比较,发现CAF、CMF的有效率分别为55.6%和66.7%,位生存率比较接近。

3.2 术前新辅助化疗

新辅助化疗在进行中一般会在手术前先进行4～8周期的化疗,然后再进行手术。

随着技术的进步,相信在不久的将来,基因芯片技术也将会被用来作为预测乳腺癌的新辅助化疗。利用这种技术,在获得患者少量肿瘤活检组织标本后,利用基因和蛋白质芯片进行检查,即可得到患者的预后,同时还有希望实现治疗的敏感性和个体化治疗。

4辅助内分泌治疗

内分泌治疗通过与细胞浆内的雌激素受体结合来对细胞产生作用。目前可测定的主要是雌激素受体及孕激素受体两类。在乳腺癌病例中可测出雌激素受体的概率为50%～60%,受体阳性病例采用内分泌治疗,其有效率达到了50%～60%。若同时测定孕激素受体,两者同时存在时的有效率竞能够达到70%～80%。此外,激素受体的测定还常用来作为治疗后的预后,并决定着辅助治疗。

目前,临床上治疗乳腺癌的一些新的内分泌药物包括以下几种。

(1)三苯氧胺(Tamoxifen),是抗雌激素药物,一般无严重的副作用,对于绝经前后的患者都有一定的疗效,且绝经后的疗效要优于绝经前者。利用软组织转移的疗效也要优于内脏。

(2)氨基导眠能(Aminoqlutethimide):能够抑制胆甾醇转化为娠烯醇酮间的酶转换,且抑制芳香酶,进而抑制甾体激素转化为女性素。这种药物对于绝经后的妇女的有效率达到30%,同时还有13%处于稳定状态。

(3)黄体酮类药物:使用该药物治疗时在孕酮受体阳性病例中的有效率较高,达到53%,孕激素和雌性激素受体均呈阳性的有效率达到了71%。近年来黄体酮类药物的衍化药物开始广泛应用于乳腺癌,如甲孕酮(MPA)用量为每日500mg～1500mg,有效率达到30%～45%;甲地孕酮每日四次,每次40mg,有效率达到30%。

5分子靶向治疗

除上述常见手段外,分子靶向治疗也是当前肿瘤治疗领域的热点。分子靶向治疗利用了肿瘤细胞可以表达,而正常细胞不能或很少能够表达的机理,形成相对或绝对靶向,最大限度的杀伤肿瘤细胞,并减小对正常细胞的损伤。

6结语

随着国内对乳腺癌认识水平的提高,以及治疗技术和治疗方法的改进,通过外科手术切除肿瘤的范围开始逐渐缩小,乳腺癌患者的生存率有了很大的进步。活检术、影像学、微创技术、基因工程、内分泌及放化疗的进步,对促进乳腺癌治疗向更加科学的方向发展有很大的帮助,将手术、放疗、化疗、生物治疗等手段有机的综合起来,针对每个患者的具体情况,制定具体的实施方案将是未来乳腺癌治疗的主要方向。

参考文献

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