祝云利,祝钧,吴海山,吴宇黎,李晓华,陈宜

(上海长征医院骨科关节外科 ,上海,200003)

手术切除滑膜可缓解类风关患者膝关节疼痛,既往多采用切开手术进行膝关节滑膜切除,而现在采用关节镜技术进行膝关节冲洗或滑膜切除的应用日渐增多[1-4]。我们利用关节镜技术进行类风关膝关节的滑膜切除,通过对两种手术进行随访,比较两组患者在疼痛缓解程度、滑膜炎复发、影像学上关节退变进展以及日后接受全膝关节置换手术等方面,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1993年 3月至 2000年 3月我科收治的52例进行膝关节滑膜清理术的患者 ,其中女 48例,男 4例;年龄32～58岁,平均45岁。52例患者中24例进行切开术,28例进行关节镜术,术后对患者进行随访,分别观察疼痛缓解程度、滑膜炎复发情况、影像学改变、接受关节置换的比例(见表1)。

1.2 手术方法 对于术前体检关节内肿胀显著,尤其MRI等检查关节内结节增生显著的病例,进行切开术的膝关节滑膜切除,其他患者进行关节镜下滑膜切除。

1.2.1 关节镜手术步骤 在关节镜下,对于类风关膝关节全滑膜切除需要遵循一定的步骤。我们首先切除髁间窝增生的滑膜结节,如此打开了进入后方间室的入路。然后切除后外侧间室滑膜,必须特别注意不要遗漏后角和跟部,再经隔入路技术可看见后方角和顶部。采用此入路,我们喜欢在后外向后内方向刺穿后隔,从而避免损伤后方的神经血管结构,在中线隔的外侧,后内侧关节囊比后外侧关节囊向后突出多一些。再继续向内侧、外侧和髌上囊清理滑膜,最后再回至髌上囊。这个手术步骤可安全、高效切除全部滑膜。

1.2.2 切开手术的滑膜切除 我们首先清理髌上囊的滑膜,再清理内外侧沟和髁间窝的滑膜,对于后内侧和后外侧间室的滑膜,则能够切除多少尽量切除,切除滑膜我们使用的最重要工具是鹰嘴咬骨钳。

2 结 果

本组术后 4例失访,48例获得了平均 5年随访,其中关节镜组27例获得随访,切开组 21例获得随访。平均疼痛评分两组均获得降低,切开组数字评分下降值为(2.39±0.82)分,关节镜组疼痛评分下降值为(2.34±0.91)分 ,两组间无显著差异(P=0.832)。对两组患者的滑膜炎症状进行随访,包括关节肿胀、炎性指标血沉和 C-反应蛋白比较(见表2)。从表中可以看出,关节镜滑膜清理组关节肿胀程度、积液和炎性指标改变等均比切开组高,显示关节镜组术后随访滑膜炎复发比例高于切开组。影像学比较,关节镜滑膜切除组骨关节炎改变比切开组进展慢,关节间隙狭窄和膝外翻进展不明显;关节镜组后期进行关节置换比例低于切开组。

表1 两组患者术前一般资料比较

表2 两组患者术后情况比较

3 讨 论

类风关患者,往往存在膝关节肿胀,疼痛,久之发生屈膝外翻畸形,关节功能障碍。滑膜是类风关发病的重要靶器官,在关节肿胀发作阶段,进行手术治疗,不但可以降低关节内炎性因子浓度,同时进行的滑膜清理术,还能够较大限度地减少靶器官数量 ,使疾病反应程度得以有效降低[5]。关节镜手术操作结束后,关节内注射糖皮质激素类药物,不仅减轻局部的炎性反应,还能够抑制关节内滑膜免疫反应,有效减轻症状[6]。 Kubacki等[7]早期滑膜切除可中断疾病进展,保护关节免于破坏。我们因此选择对膝关节类风关患者进行滑膜切除术。

关节镜手术中,我们较早进行后外侧间室滑膜切除,因为类风关患者多数存在膝关节外翻畸形,后外侧间室比后内侧间室窄,随着手术进行,灌注液导致关节内滑膜结节肿胀,关节内间隙因此变得更小。但是对于术前查体或MRI检查认为滑膜增生明显,成团块状者,采用关节镜下刨削刀刨削无法较好地进行滑膜结节切除。

切开手术中,我们感觉比较适用、效率高的工具是鹰嘴咬骨钳,采用此工具能够准确把握滑膜和其基底部分界,易于把持同时又能够成片切除增生炎性滑膜结节。切开手术,滑膜切除相对彻底,能够最大限度地切除病变滑膜,关节镜手术切除滑膜相对没有如此彻底,我们认为关节镜下滑膜切除的深度没有切开术那样足够,可能是随访发现关节镜下手术术后滑膜炎复发相对高的原因之一。

两种术式患者疼痛减轻程度相似,分析原因为这两种术式均降低了关节内炎性因子浓度,消除了大量炎性滑膜,打断了疼痛系列反应。Ossyssek等[8]认为滑膜切除可减少感觉神经纤维,即减少感觉神经纤维支配,有效缓解疼痛。关于骨性关节炎影像学进展程度和日后需要全膝关节置换情况,因滑膜切开术滑膜切除很彻底,导致关节软骨营养状况更差,软骨退变加重骨性关节炎进展以及关节间隙狭窄,切开术比较彻底地切除了滑膜,更可能导致关节内黏连,影响膝关节功能,所以日后需要进行全膝置换比例更高。

从本对比回顾分析可以看出,无论关节镜微创滑膜切除还是切开术的滑膜切除,均能减轻类风关病人的膝关节疼痛,但关节镜切除滑膜炎复发比例要高些,同时能够降低日后需要更昂贵的全膝置换术的比例。

[1] Fitzgerald O,Hanly J,Callan A,et al.Effects of joint lavage on knee synovitis in rheumatoid arthritis[J].Br J Rheumatol 1985,24(1):6-10.

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[6] Srinivasan A,Amos M,Webley M.The effects of joint washout and steroid injection compared with either joint washout or steroid injection alone in rheumatoid knee effusion[J].Br J Rheumatol 1995,34(8):771-773.

[7] Kubacki J,Kokosz M,Grygorowicz M,et al.The value of synovectomy of the knee in the treatment of rheumatoid arthritis[J].Orthop Traumatol Rehabil,2006,8(1):99-105.

[8] Ossyssek B,Anders S,Grifka J,et al.Surgical synovectomy decreases density of sensory nerve fibers in synovial tissue of non-inflamed controls and rheumatoid arthritis patients[J].JOrthop Res,2011,29(2):297-302.