陈琴 李华山

（中国中医科学院广安门医院肛肠科 北京 100053）

肛管直肠周围脓肿的诊断一般都是根据患者的症状、体征及肛诊进行诊断，这往往具有一定的局限性，对手术治疗缺乏相应指导。近年来，随着影像学技术在肛管直肠周围脓肿检查中的不断运用，大大弥补了这一不足。通过术前选择性进行超声、CT、MRI等相关检查，能对脓肿的位置、大小、分期、分型，甚至对内口的定位等，都有准确的判断，从而可以取得客观、详尽的术前资料，以更好地指导临床。基于以上认识，现将影像学检查在肛管直肠周围脓肿中的应用情况及进展综述如下。

1 超声

1986年，Cammarota［1］首次报道腔内超声用于肛旁脓肿的病理学研究。经过20多年的发展，超声技术已经大量地运用于肛管直肠周围脓肿的诊断检查中。目前临床上常用的超声检查主要有三种形式［2］：体表超声、直肠腔内超声和超声内镜。

1.1 体表超声 肛管直肠周围脓肿的病理过程一般分为三个阶段，但在临床表现上却没有明显的分界。特别是在症状或体征不典型的情况下，一些常规检查难以满足临床诊疗要求，而超声却独具优势，可作为诊断皮下脓肿的首选方法［3］。高频超声可以明确判断脓肿是否形成、脓腔大小、脓液稀稠、脓腔壁的厚薄以及单发脓肿、多发脓肿、脓肿之间是否沟通［4］，为临床治疗方法的选择提供相对准确的依据。

采用体表超声诊断肛管直肠周围脓肿的内口，临床报道其准确率一般在90%以上。张改英［5］等用二维及彩色多普勒超声检查100例肛管直肠周围脓肿患者，与临床对照结果为：脓肿的位置深度及范围大小与肛管直肠及肛门括约肌的关系判断准确，低位脓肿内口位置判断准确率为93.6%，高位脓肿内口位置判断准确率为94.6%。张旗［6］等对126例肛管直肠周围脓肿采用肛周超声检查，与术后诊断比较，术前114例明确成脓及内口位置，脓肿类型与超声符合114例，符合率100%，内口位置与超声符合105例，符合率92.1%。

高频探头由于频率高，穿透力差，使它对浅表组织具有良好的显示率，可清晰显示脓腔壁厚度及脓肿内部回声，判断脓肿的液化程度［7］。但对于高位脓肿则欠准确性。李丹［8］报道对44例临床诊断肛管直肠周围脓肿患者进行超声检查，漏诊1例高位肌间脓肿，作者分析其原因为高频体表超声穿透性差所致。

鉴于体表超声对高位脓肿或复杂性脓肿诊断的局限性，临床上，有人报道将体表超声与直肠腔内超声结合运用，如杨利芬［9］报道将高频浅表小器官及腔内探头有效地结合，可以探测到脓肿的深度，范围，与周边的关系。准确了解脓肿的位置、范围、深度、脓腔个数、脓肿的分期、液化程度的判断以及肛管、直肠肛门括约肌之间的关系，诊断准确率达100%。

1.2 直肠腔内超声 赵跃华［10］等经直肠内超声检查法探测166例正常人肛管直肠及相关肌肉组织，结果获得完整的肛管直肠及内、外括约肌、耻骨直肠肌超声解剖断面图，肛管直肠及内、外括约肌的显示率为100%，耻骨直肠肌的显示率为79%。赵氏认为经直肠腔内超声能够清晰完整地获得肛管直肠及相关肌肉组织的解剖断面，为开展该部位病变的超声诊断提供了可靠的超声解剖依据。金明子［11］等指出直肠腔内超声为临床提供详细的资料，尤其对于深间隙脓肿中的多间隙脓肿诊断及手术治疗，避免遗漏在防止复发上起到了重大作用。国外Cataldo［12］等也认为直肠腔内超声是迅速、安全的检查手段，在评估和治疗肛管直肠周围脓肿与肛瘘中，通常能提供额外的重要信息 。吴国柱［13］等研究得出经直肠双平面腔内超声对脓肿分期的符合率为97.9%，对脓肿分型的诊断符合率98.8%。

采用直肠腔内超声诊断肛管直肠周围脓肿也存在一定的局限性。Law［14］等认为直肠腔内超声在鉴别脓肿的内口和分布在肛提肌以上的脓肿具有一定的困难。这或许与检查者使用带有硬质锥盖的超声传感器有关。这种硬质锥盖使传感器与直肠壶腹的肠壁处充满空气，导致对肛提肌以上脓肿的评估相当困难。国内柯伟［2］等认为直肠腔内超声对脓肿范围的认定与病灶实际大小尚有差距，完全符合率仅73%，超声检查难以在单一平面上完整显示其三维形态，造成对病灶范围判断的偏小或偏大。马玲［15］等指出经腔内端式探头虽然能较清晰显示肛管深部或直肠周围间隙病变，能够区分脓肿和肛管、直肠周围组织结构的关系，但该探头无法显示脓肿形成前期的组织改变，因此可能对脓肿形成前期的深部肛管直肠周围脓肿造成漏诊。

此外，腔内超声因探头价格很昂贵，很难普及。腔内超声毕竟是一种侵入性检查，可引起难以忍受的疼痛，患者依从性差。

1.3 超声内镜 超声内镜（简称EUS），是超声与电子内镜技术相结合的产物，集超声与内镜优点于一体。超声内镜不仅可以直观看到直肠黏膜层以下的深层病变，还能全方位观察病灶的空间位置及周围结构层次。Sudol－Szopinska［16］等指出超声内镜可100%探测到肛管直肠周围脓肿。Stamatiadis［17］认为术前常规采用超声内镜评估，尤其对于深部肛管直肠周围脓肿或复杂性肛管直肠周围脓肿，将有助于及早处理急性肛周脓毒症。国内杨琰［18］等指出EUS对观察肛门括约肌有很高的应用价值。

超声内镜因其价格昂贵，操作也较复杂，目前国内临床开展还较少。

2 MRI

MRI在脓肿成像方面被认为是一项可靠的技术［19，20］。MRI能直接提供肛周肌肉在横截面、矢状位和冠状位的图像［21］，能同步显示肛管直肠周围的脂肪组织和肌肉系统，使两者相互参照［22］。

以前一直采用CT和超声内镜对深部肛管直肠周围脓肿进行影像诊断［23，24］。然而，使用超声内镜的成像方向与肛提肌的肌肉走形方向并不一致，而只能得到部分图像。因此，对于鉴别坐骨直肠窝脓肿和骨盆直肠窝脓肿，不论使用旋转式腔内探头还是直线探头都较困难。而在以前曾报道超声内镜探测肛管直肠周围脓肿比 MRI更准确［25］。Maruyama［26］等指出：MRI在脓肿和肌肉呈像上具有优越性，在诊断坐骨直肠窝脓肿方面比直肠指诊有更显著的敏感性。同时，在诊断双个脓肿与单个脓肿之间的准确性方面，MRI比直肠指诊显著增高。

Barker［27］等报道MRI诊断的准确性为80%，表明MRI的诊断准确性还没有确立。Haggett［28］等认为MRI评估肛瘘和肛管直肠周围脓肿是准确的，但却费时，在后续追踪中花费较高。

3 CT

在肛肠科，CT主要用于结直肠癌的诊断。但将CT用于诊断肛管直肠周围脓肿，临床报道较少。CT图像可以进行三维重建，能清晰观察肛门括约肌、肛提肌、肛旁、盆腔、盆壁的情况和病变范围。Caliste［29］等做了一项研究，得出CT辨别脓肿的总的敏感性为77%。并指出，尤其是对免疫系统降低的患者，CT更缺乏敏感性。CT除了与MRI有相似的缺点之外，还有受辐射的危险，且并不能清晰的显示脓肿的轮廓层次或瘘管的走向［30］。

总之，在肛管直肠周围脓肿术前行超声、MRI或CT等相关影像检查，可以对脓肿进行正确定位，清晰判断其分期、分型，定量评估脓肿液化程度及脓液的多少，以及对内口的准确判断，从而获得详细而准确的术前资料，大大提高了手术的成功率。当然应该根据脓肿的复杂程度及患者的经济承受能力等方面，合理而准确地选择相应的检查手段，以实行个体化检查方案。

［1］Cammarota T，Discalzo L，Corno F，et al.First experiences with trans－rectal echotomography in perianal abscess pathology［J］.Radiol Med，1986，72（11）：837－840.

［2］柯伟，柯勇，孟炜，等.螺旋CT三维重建诊断肛瘘44例［J］.武警医学，2007，18（2）：152－153.

［3］戴显伟，彭承宏.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：356－357.

［4］杜联芳，杨梦玲，王泽.高频超声诊断肛管直肠周围脓肿的价值［J］.中华超声影像学杂志，2003，12（1）：56.

［5］张改英，许伟，付广文.二维及彩色多普勒超声对肛管直肠周围脓肿的诊断价值［J］.中国超声诊断杂志，2001，2（1）：29－30.

［6］张旗，范剑锋，翟敏.肛周超声对于肛管直肠周围脓肿一次根治术的临床诊断价值［J］.结直肠肛门外科，2010，16（2）：92－94

［7］许宏，赵毓民，秦蓉.应用高频超声诊断肛管直肠周围脓肿［J］.临床医药实践杂志，2003，12（5）：332－333.

［8］李丹.经体表高频超声在肛管直肠周围脓肿诊断与治疗中的应用价值［J］.中国社区医师（医学专业），2011，13（26）：218－219.

［9］杨利芬.联合应用高频浅表小器官及腔内探头对肛管直肠周围脓肿的超声诊断［J］.实用医学杂志，2009，25（2）：335.

［10］赵跃华，祝小璐，杨光，等.经直肠腔内超声检测正常人肛管直肠声像图［J］.上海医学影像杂志，，2002，11（4）：263－264.

［11］金明子，翟庆，杨德威，等.直肠腔内超声诊断肛门直肠深间隙脓肿的临床应用［C］.第十届全国中西医结合大肠肛门病学术会议，2005：226.

［12］Cataldo PA，Senagore A，Luchtefeld MA.Intrarectal Ultrasound in the Evaluation of Perirectal Abscesses［J］.Dis Colon Rectum，1993，36（6）：554－558.

［13］吴国柱，吴长君，刘银龙，等.经直肠双平面腔内超声诊断肛管直肠周围脓肿的应用价值［J］.中华医学超声杂志（电子版），2011，8（5）：1058－1063.

［14］Law PJ，Talbott RW，Bartram CI，et al.Anal endosonography in the evaluation of perianal sepsis and fistula in ano［J］.Br J Surg，1989，76：752－755.

［15］马玲，姚立芳，唐榕，等.经腔内端式探头及高频探头在肛管直肠周围脓肿超声诊断中的应用价值比较［J］.中国中西医结合影像学杂志，2008，6（6）：465－466.

［16］Sudol－Szopinska I，Gesla J，Jakubowski W，et al.Reliability of endosonography in evaluation of anal fistulae and abscesses［J］.Acta Radiologica，2002，43：599－602.

［17］Stamatiadis A.Endoanal Ultrasound in Perianal Abscesses［J］.Dis Colon Rectum，2002，45（5）：710－711.

［18］杨琰，黄福光，黄品同，等.经直肠超声检查诊断肛门直肠周围脓肿［J］.中国临床医学影像杂志，2004，15（6）：353－354.

［19］Ralls PW，Henley DS，Colletti PM，et al.Amebic liver abscess：MR imaging［J］.Radiology，1987，165：801－804.

［20］Haimes AB，Zimmerman RD，Morgello S，et al.MR imaging of brain abscesses［J］.AJNR Am J Neuroradiol，1989，10：279－291.

［21］Rafal RB，Nichols JN，Cennerazzo WJ，et al.MRI for evaluation of perianal inflammation［J］.Abdom Imaging，1995，20（3）：248－252.

［22］Guo M，Gao C，Li D，et al.MRI Anatomy of the Anal Region［J］.Dis Colon Rectum，2010 ，53（11）：1542－1548.

［23］Guillaumin E，Jeffrey RB，Shea WJ，et al.Perirectal inflammatory disease：CT findings［J］.Radiology，1986，161（1）：153－157.

［24］Yousem DM，Fishman EK，Jones B.Crohn disease：perirectal and perianal findings at CT［J］.Radiology，1988，167：331－334.

［25］Orsoni P，Barthet M，Pottier F，et al Prospective comparison of endosonography，magnetic resonance imaging and surgical findings in anorectal fistula and ab－scess complicating Crohn＇s disease［J］.Br J Surg，1999，86：360－364.

［26］Maruyama R，Noguchi T，Takano M，et al.Usefulness of magnetic resonance imaging for diagnosing deep anorectal abscesses［J］.Dis Colon Rectum，2000，43：S2－S5.

［27］Barker PG，Lunniss PJ，Armstrong P，et al.Magnetic resonance imaging of fistulain－ano：technique，interpretation and accuracy［J］.Radiology，1994，49：7－13.

［28］Haggett PJ，Moore NR，Sheaman JD，et al.Pelvic and perineal complications of Crohn’s disease：assessment using magnetic resonance imaging［J］.Gut，1995，36：407－410.

［29］Caliste X，Nazir S，Goode T，et al.Sensitivity of computed tomography in detection of perirectal abscess［J］.Am Surg，2011，77：166－168.

［30］Chien－hua Chen，Chi－chieh Yang，Yung－hsiang Yeh，et al.Perianal Abscess Evaluated by Endoscopic Ultrasound［J］.Journal of Medical Ultrasound，2004，12（1）：7－10.