骆元国

（全州县人民医院普外科 广西全州 541500）

老年性结直肠癌并发急性肠梗阻是外科常见急腹症之一，结直肠癌并梗阻时属中晚期表现，老年人可同时伴发一种或几种疾病，手术治疗具有较高的风险。我院2009年1月至2012年3月收治的38例老年结直肠癌并肠梗阻病例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组结直肠癌并急性肠梗阻38例，男26例，女12例，年龄60～87岁，平均71岁。有合并疾病者28例，占74%，其中高血压18例，冠心病3例，糖尿病8例，慢性支气管炎肺气肿6例，尘肺1例。并发肝转移者1例为单一转移灶。肿瘤位于升结肠8例，肝区4例，横结肠6例，脾区6例，乙状结肠9例，直肠5例。肿瘤分期：DukesB期8例，C期26例，D期4例；本组均有急性肠梗阻表现，全部有腹痛、腹胀、呕吐，30例肛门停止排气、排便；腹部X线平片示多数大小不等气液平面或巨大胀气肠袢。出现急性梗阻症状至就诊时间为4h～3 d。术前根据症状、体征、直肠指检及钡剂灌肠和CT所见初步诊断结直肠癌并急性结肠梗阻26例，术前2例误诊为消化道穿孔，2例误诊阑尾周围脓肿，均在术中明确诊断。

1.2 方法 本组全部行手术治疗，其中肿瘤根治切除一期吻合者29例，肿瘤根治切除一期吻合近端结肠造口者3例，1例行Hartmann，同时行肝结节切除者1例，3例行姑息切除一期吻合，1例行短路术，2例行单纯造口术。

1.3 结果 本组36例治愈，其中发生2例吻合口漏，经保守治疗痊愈。3例切口感染，经敞开引流换药愈合。死亡2例，1例尘肺致呼吸功能衰竭死亡，1例肠管穿孔后感染性休克致多脏器功能衰竭。

2 讨 论

2.1 诊断 肠梗阻明显者诊断较容易，一般通过纤维结肠镜即可明确诊断和病理。但是在老年人肠梗阻的诊断中应注意以下特点：①老年人体质弱，反应能力差，对痛觉和应激反应迟钝，缺乏典型的症状和体征，但病理变化快，病情发展快。②生理功能低下，加之老年人同时可伴发一种或几种内科疾病，掩盖肠梗阻病情，易忽视，不易早期发现。症状隐匿，往往到了晚期才就诊。因此对老年患者有下列症状者应提高警惕：慢性间歇性腹痛和腹胀，排便习惯改变和大便带血或便血史，不明原因的消瘦、乏力、低热、腹部肿块、食欲减退、恶心、呕吐、进行性体重减轻等，对此类患者应常规给予肛门指诊和纤维结肠镜或CT检查，并重视肿瘤标志物检测如CEA，可提高结直肠癌的诊断率。

2.2 手术方式 结肠癌合并急性肠梗阻大多数是闭袢性梗阻，容易出现肠腔的急性穿孔以及感染性休克症状。手术治疗是老年人结直癌急性肠梗阻唯一有效的治疗措施，医务人员应持有积极正确的治疗态度［1］，一旦确诊，应在积极行胃肠减压，改善心肺功能，纠正水电解质紊乱、抗感染、纠正酸中毒的前提下作好术前准备，尽快手术治疗，减少并发症，降低病死率。术式的选择应权衡患者的全身情况，采取个体化的原则，根据患者的年龄、身体状况、是否有并存病及严重程度、肿瘤的部位、梗阻时间及程度及有无电解质紊乱等因素进行综合考虑。本组全部行手术治疗，理想的是一期根治切除吻合术。目前对于右半结肠癌并发肠梗阻施行一期右半结肠切除吻合术认识比较统一。本组有12例行一期切除回肠结肠吻合术，其中1例升结肠癌并盲肠穿孔，当时患者合并症轻，腹腔污染不严重，无感染性休克，术中予以大量生理盐水灌洗至澄清。因为一些机构近来的研究发现，升结肠癌、降结肠癌穿孔患者急诊手术行一期切除吻合与分期手术治疗安全性相近，差异无统计学意义，且一期切除吻合辅以术中腹腔灌洗与分期手术治疗的手术死亡率、并发症发生率相近，差异亦无统计学意义［2］。横结肠癌5例行根治切除术，1例侵犯肠系膜上动脉固定行近端结肠与远端结肠侧侧吻合。直肠癌1例因年龄80岁，体质差，行Hartmann术。当左半结肠癌并急性肠梗阻的时候，一般在患者梗阻部位的近侧做横结肠造口手术，在对患者的肠道准备充分的情况下，再行二期手术行根治性切除［3］。但是分期手术具有患者住院时间长，治疗费用耗费高，肠造瘘也给患者带来生活上的不便，患者需要承受多次手术的痛苦等缺点。加之手术时间被延误，肿瘤组织发生粘连、浸润等情况，患者再次进行手术的时候已经难以达到最后的根治目的，5年的生存率也会大大降低［4］。随着手术技术的改善，有效抗生素的使用及全胃肠外营养（PN）应用，特别是肠道灌洗技术在临床手术治疗过程中的广泛应用，吻合口漏并发症逐年降低，近年来，对左侧结肠癌所致急性肠梗阻一期肿瘤切除，吻合成功的文献报道不断增多，认为对多数患者是安全［5］。笔者体会到：①加强围手术期处理，由于高龄结直肠癌患者手术风险主要与合并症及并存病和急诊手术有关而与年龄关系不大［6］，因此重视合并症治疗，请相关科室会诊。短期内控制高血压，使其＜21.3／13.3kPa；冠心病者术前给予扩张冠状动脉血管药，改善心血管状况，在严密的心电监护和充分的治疗下进行手术。合并糖尿病的患者术前使用胰岛素，尽量使血糖控制5.6～11.2mmol／L为宜。并发慢支、肺心病者使用抗生素，及时纠正水电解质和酸碱平衡，纠正严重的贫血、低蛋白血症，尽量使白蛋白＞30g／mL，血红蛋白＞100g／L。积极肠外营养（PN），改善患者体质。②术中灌洗彻底，术中将阑尾切除后残端置入大的输液管，行两次荷包缝合包埋，并露出腹腔外以备灌洗用，然后在肿瘤下方距其10～15cm处切断结肠及其相应的肠系膜，再将结肠近端置于切口保护袋内，保护袋接污物桶，灌洗液经输液管结肠灌洗至灌洗夜澄清为止。减轻肠壁水肿，减少细菌污染。③术中游离从分，保证吻合口两端良好的血供，吻合口无张力，确保吻合口“上要空，下要通，口要正”。吻合口周围放置引流管，便于观察引流颜色及量。④术后扩肛，本组15例中3例乙状结肠癌患者急诊实施了肿瘤切除一期吻合横结肠造瘘手术（包括1例肠穿孔），其余12例实施了肿瘤切除一期吻合手术，术后2例发生吻合口漏经保守治愈。一期切除吻合原则选择对全身状况较好，合并症较轻，梗阻时间短，近端轻度扩张，感染中毒症状不很严重，估计能耐受根治患者。治疗的时候还应该尽量将手术的时间缩短，不应一味地追求手术的根治率。

总之，随着手术及麻醉技术的提高，年龄已不是手术治疗绝对的禁忌证，尽管老年性结肠癌合并急性结肠梗阻，具有一般情况差、晚期者多、本身并存疾病多等特点，只要注重加强围手术期的处理，选择合理的手术方式，可以取得满意的效果，提高患者生活质量，延长患者的生命。

［1］顾晋.肿瘤性肠梗阻的诊断和治疗［J］.中国实用外科杂志，2008，28（9）：703－706.

［2］Lee IK，Sung NY，Lee SC，et al.The survival rate and prognosticfactors in 26 perforated colorectal patients［J］.Int J Colorectal Dis，2007，22（5）：467－473.

［3］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：510－515.

［4］陈熙文，胡石奇.左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合临床分析［J］.现代诊断与治疗，2004，15（4）：247－248.

［5］朱民，朱军.老年人结肠癌并肠梗阻86例临床分析［J］.中国老年学杂志，2005，25（9）：1114.

［6］Quor meng long，Myint oo aung，Choonkiat ho，et al.E－mergency Colorectal Resections in Asian Octogenarians；Factors Impacting Surgical Out－comes［J］.Surg Today，2009，（39）：575－579.