熊秋华 张慧嫦 肖梅

（中山大学附属东华医院 广东东莞 523110）

直肠前突又称直肠前膨出，是出口梗阻性便秘的主要病因之一。由于直肠阴道隔薄弱，排便时直肠前壁突入阴道后壁形成囊袋，引起排便困难，常合并直肠内脱垂或套叠［1］。不少学者应用PPH治疗直肠前突，有一定的效果。我院自2010年6月开始采用三荷包缝合法PPH治疗直肠前突，取得满意效果，现将我院2010年6月至2012年6月收治的41例病例总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组直肠前突患者41例，均为女性，年龄29～62岁，平均43.2岁；全为经产妇，生育1胎者13例，生育2胎及以上者28例；病史1～22年，平均7.2年；合并有混合痔19例，其中合并环状混合痔12例；主要症状为排便困难、排便费时，常有肛门坠胀排便不尽感，需用手按压会阴部以辅助排便，合并混合痔者可有便血。肛门指诊触及直肠前壁突向阴道均在2.5cm以上；全组病例均行排粪造影证实直肠前突的存在，显示合并有直肠内套叠9例。

1.2 治疗方法 手术前日下午口服泻药以排空肠道，采用腰硬联合麻醉，取截石位，常规消毒肛门周围及肛管直肠内，铺无菌手术巾；适当扩肛，用四把无创伤钳钳夹2、5、7、11点位齿线处皮肤以撑开肛门，插入透明的圆形肛管扩张器，在肛门旁12、6点位各缝一针固定扩肛器，取出内栓，肛管内再次消毒，导入肛镜缝扎器，从肛门3点位齿线上约5cm处进针行第一个黏膜下荷包缝合，缝合前壁时至齿线上约6cm，后壁至齿线上约4.5cm，荷包横面呈前高后低的斜形；再从肛门12点位齿状线上约4.5cm进针行第二个黏膜下荷包缝合，缝至后壁时高度为齿线上约3.5cm；最后从肛门9点位齿线上约2.5cm处进针行第三个黏膜下荷包缝合，前壁有时可低至齿线上约2cm。退出缝扎器，导入吻合器钉砧头深入至第一个荷包线的上端，按顺序从上至下收紧荷包缝合线并打结。旋开特制的PPH吻合器至最大位置，并将其接上钉砧头。在带线器的帮助下，将荷包缝线的尾端分别从吻合器的3、9、12点位侧孔中拉出，并适度向外牵拉，以使肠黏膜尽可能多地被拉入吻合器钉仓内。旋紧吻合器后行阴道指诊，确认阴道后壁完整，松开2、7点位无创伤钳以减小吻合口张力，击发吻合器并保持闭合状态20秒，轻轻旋开吻合器，并从肛管中缓慢退出。仔细检查吻合口，若有活动性出血则用3个0可吸收线缝扎止血。彻底止血后将一凡士林纱卷置于肛内吻合口上方，下端引出于肛门外。退出肛镜，若下段存在较大痔核，则需修剪，特别是11点位的痔核，均要行外剥内扎切除。切下的黏膜环一般为前宽后窄。

术后抗感染治疗4～6d，麻醉清醒后可进半流质饮食。术后第2d拨除凡士林纱卷，行肛门换药，同时行痔切除术者可用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，术后2～3d可排大便，如大便硬者可适当使用缓泻剂。

1.3 结果 本组病例平均手术时间26min，切除的黏膜环完整，前壁宽度约5cm，后壁宽度约3.5cm，前壁黏膜下含有部分肌层。术中检查吻合口，16例吻合口处有出血点，多见于3、11点位，予缝扎止血。退出肛管扩张器后行肛门指诊，发现直肠前壁有一定的张力，前突不超过1cm。术后无大出血及肛门部感染病例；术后感肛门坠胀12例，1周后自行消退；术后首次排便出现在术后第2d11例，术后第3d之后30例，37例感排便通畅，排便时间明显缩短，4例感觉排便较前好转，后经药物调理后恢复为正常排便。本组病例平均住院时间6～8d，术后随访3个月至半年，40例患者排便完全恢复正常，1例患者有时需辅助使用缓泻剂。

2 讨 论

2.1 PPH治疗直肠前突的现状 直肠前突是中老年女性出口梗阻性便秘的常见原因之一，在顽固性便秘的病例中，其发病率约占30.6%～62%［2］。目前治疗直肠前突的手术方式较多，PPH用于直肠前突的治疗是近十余年来发展使用的。美国学者Petersen等［3］用PPH治疗直肠前突41例，获得较好的疗效。直肠前突合并黏膜脱垂的出口梗阻性便秘患者，经PPH术治疗较传统的手术治疗有手术时间短、术后痛苦小、出血少、恢复快和复发率低等优点。国内学者杨瑞峰等［4］采用PPH治疗32例直肠前突合并有不同程度的痔及直肠黏膜脱垂的患者，术后经6个月至2年的随诊、复查，患者均症状改善、排便通畅，但部分患者仍存在轻度直肠前突征象。目前广泛开展的PPH治疗直肠前突的手术中，有单荷包、双荷包及单荷包加前壁半荷包缝合，往往切除的组织偏少，有时达不到有效矫正直肠前突的效果。

2.2 三荷包法PPH的操作要点 PPH治疗直肠前突的关健在于直肠黏膜下荷包的设计与缝合，合理的荷包设计可获得良好的临床治疗效果。荷包缝合的进针点就是吻合时的牵拉点，我们选择3、12、9点位分别作为从内至外3个荷包的进针点，有利于吻合时均匀地牵拉组织。3个荷包之间的间距为前壁大、后壁小，这样切除的黏膜组织为前宽后窄，前壁宽度可达到5cm，可有效牵拉直肠前壁而矫正直肠前突。所有荷包的缝合深度均为黏膜下层，在牵拉切除时前壁可有部分肌层，但不能切穿肠壁，特别要注意直肠阴道隔膜不能穿透，因而在击发吻合器前要检查阴道后壁是否有组织被牵拉至吻合器内，否则可能造成阴道后壁损伤并形成直肠阴道瘘。

2.3 三荷包法PPH治疗直肠前突的优点 PPH用于直肠前突的治疗，其机理主要是环形切除松弛的直肠黏膜及黏膜下层，使直肠前壁形成具有一定张力的界面；另一方面，吻合钉形成的无菌性炎症使直肠黏膜牢固的固定在直肠壁肌层，吻合口前壁与周围组织形成瘢痕粘连，可有效地增加直肠前壁的强度。单荷包及双荷包缝合，由于荷包间距较小，往往切除的组织偏少，如荷包间距过大，又可能出现直肠黏膜折叠不能完全牵拉入吻合器钉仓内，导致部分黏膜嵌入吻合口内而影响愈合。三荷包法PPH可有效解决以上存在的问题，手术时有三个荷包线的牵拉，切除的前壁组织可达到5cm，且切除的黏膜组织完整，不至于出现黏膜嵌入吻合口的现象。STARR手术切除直肠全层，手术损伤较大，切除范围有时难掌控，且有出现吻合口漏的可能，三荷包法PPH具有手术操作简单、损伤小、出血少、术后恢复快、患者痛苦小、治疗效果好等优点。

2.4 手术病例的选择 选择直肠前突的手术病例，要综合分析病史及临床表现，结合排粪造影等辅助检查，再决定手术方案。病史中有长期排便困难，并有手助排便史，经半年以上非手术治疗无效，排粪造影检查直肠前突在Ⅲ度以上且可排除慢传输型便秘的病例，可行手术治疗［5］。伴有直肠黏膜松弛或混合痔的直肠前突病例，更适宜行三荷包法PPH治疗。

2.5 围手术期的处理 病例选择要慎重，确定手术病例后，完善相关的检查，了解全身情况。手术前日下午口服泻药以排空肠道，必要时可行清洁灌肠；术后行抗感染、止血治疗4～6d，麻醉清醒后可进半流质饮食，鼓励患者早期适当下床活动，如有尿潴留要及时导尿处理，因为患者用力排尿时常可引起肛门内伤口出血。术后2～3d可排大便，如大便硬者可适当使用缓泻剂。

［1］ 刘宝华.便秘的诊断与治疗［M］.北京：军事医学科学院出版社，2002：16-27.

［2］ 翁立平，季利江.PPH治疗直肠前突所致出口梗阻型便秘的临床研究［J］.结直肠肛门外科，2010，16（1）：10-13.

［3］ Petersen S，Hellmich G，Schuster A，et al.Stapled transanal rectal resection under laparoscopic surveillance for rectocele and concomitanten-rerocelel［J］.Dis Colon Rectum，2006，49（5）：6859.

［4］ 杨瑞峰，任元满，彭文岗，等.直肠下端黏膜环形切除术治疗直肠前突的临床研究［J］.临床医药实践杂志，2007，16（1）：26-27.

［5］ 金虎.现代肛肠病学［M］.北京：人民军医出版社，2009：439-440.