吴乃桐

（云南省农垦总局第二职工医院 云南芒市 678400）

重度环状混合痔是痔发展的严重阶段，是肛肠科难治病。其经常性脱出、水肿、出血、疼痛等症状严重影响患者的健康及生活质量。该病的最有效治疗方法为手术治疗，而治疗该病的传统手术方法存在着手术繁杂、创伤大、出血多、术后疼痛重、恢复慢、手术及住院时间长、并发症多等缺点。为了解决传统手术方法治疗该病的缺点和不足，我院2007年2月至2011年12月开展了局麻下PPH术加切剥缝合整形术治疗重度环状混合痔165例，临床取得满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组165例Ⅲ、Ⅳ度环状混合痔患者，男92例，女73例；年龄30～78岁，平均49.6岁；病程10个月至35年，平均6.2年。

1.2 诊断标准及排除标准 所有病例诊断标准参照国家中医药管理局颁布的“中医肛肠病症诊断疗效标准”中Ⅲ、Ⅳ度环状混合痔临床诊断标准。排除标准：①合并肠道肿瘤、炎性肠病、直肠肛管狭窄；②合并肛周脓肿、高位肛瘘等感染性疾病；③合并有严重的基础性疾病，如：冠心病、肾功能不全、心脑疾病等；④妊娠期及哺乳期妇女、瘢痕体质者。

1.3 手术方法 术晨清洁灌肠，患者取侧卧位或俯卧折刀位。常规碘伏消毒，麻醉采用1%利多卡因肛周浸润局部麻醉。麻醉生效后，消毒肛管，指力扩肛至3～4横指，4把无创皮钳钳夹2、5、7、10点肛缘，牵开皮肤，置入肛管扩张器，取出内栓，7号丝线固定肛管扩张器。将肛镜缝扎器插入肛管扩张器内，在齿线上约2～3cm处，通过旋转缝扎器于3点或9点位为起点，用7号丝线顺时针方向在直肠黏膜下做荷包缝合，取出肛镜缝扎器，将吻合器旋开至最大限度后，经肛管扩张器将吻合器头端伸入到荷包线的上端，收紧荷包线并打结。用带线器将荷包线从吻合器侧孔引出并打结。向手柄方向适当牵引荷包线，并收紧吻合器至保险指示区，打开保险并击发（女性患者吻合器击发前应检查确认未将阴道后壁拉入吻合器）。击发后保持闭合状1min，旋开吻合器并轻轻退出，认真检查吻合口是否有出血，如有出血行“8”字缝合。在PPH术吻合成功后，观察肛门外观，根据残存的外痔形态、大小、深浅进行切口优化整形设计，在明显隆起外痔处做梭形切口或弧形切口，切除松弛赘皮及皮下变性增生结缔组织，仔细剥离清除皮下曲张静脉丛，淤滞血栓，对合切口皮肤，可吸收线间断整形缝合皮肤。肛内放置痔疮宁栓1粒，明胶止血海绵敷盖创口，塔形纱布包扎肛门。术后静脉预防使用抗生素及止血药，每日便后坐浴、痔疮宁栓纳肛换药1～2次。

1.4 疗效标准 疗效标准参照国家中医药管理局颁布的“中医肛肠病症疗效标准”中混合痔临床疗效标准制定［1］。

1.5 治疗结果 165例患者中治愈163例，占98.7%，好转2例；手术时间30～80min；术后住院时间4～15d，平均7.5d。术后并发症及处理：本组患者大出血3例，在局麻下给予出血点缝合止血后痊愈；排尿困难5例，经新斯的明针剂1mg注射双足三里穴后小便自排3例，行导尿术2例；术后吻合口狭窄3例，给予肛门镜扩肛治疗后治愈。其中98例患者术后随访1～2.5年疾病无复发。

2 讨 论

重度环状混合痔是痔疮发展的严重阶段，国家中医药管理局将其列为肛肠科16种难治病之一。其最有效的治疗方法为手术治疗，传统治疗该病的手术方法有“痔环切术”、“外剥内扎术”等，而这些手术方法治疗重度环状混合痔虽有一定的疗效，但都存在着许多弊端，如：手术操作繁琐、创伤大、出血多、术后疼痛重、易感染、水肿、患者恢复慢、住院时间长等缺点。随着对痔本质研究和认识的不断深入，尤其是Thomson提出的肛垫学说，已被世界公认。在肛垫学说理论指导下，痔的手术方法也发生了重要变化，由过去的尽可能彻底地在解剖学上将痔切除，改为通过手术将脱垂的肛垫复位，并在手术中尽可能保留肛垫结构，不损伤齿线，以达到术后不影响或尽可能少的影响肛门精细控便能力。PPH术即是建立在肛垫下移学说理论基础上治疗重度痔的一种手术方法。

我们采用局麻下PPH术加切剥缝合整形术治疗重度环状混合痔，是根据重度环状混合痔的发病机理及病理解剖特点而实施的手术方法。即首先采用PPH手术环切痔上2～3cm直肠黏膜及黏膜下组织（而不是切除肥大脱垂的痔组织），使脱垂的肛垫及黏膜向上悬吊，恢复其解剖位置，从根本上使下移的肛垫回位，从而消除痔脱垂症状。由于切断了位于直肠黏膜下层的直肠下动、静脉末端分支，使痔血供减少，痔体萎缩，从而消除痔水肿、出血症状。配合切剥缝合整形术，根据残存的外痔形态、大小、深浅进行优化整形切口设计。通过对残存外痔进行切（切除松弛赘皮及皮下增生组织 ）、剥（剥离皮下曲张静脉丛及淤滞血栓）、缝（用可吸收缝合线对切口进行美容整形缝合）整形术，消除PPH术后赘皮、静脉曲张及血栓外痔残留引起的肛门外形不平整及肛缘水肿、疼痛、坠胀等不适，从而补充了PPH术不能完全解决外痔残留的不足。两种手术方法配合，优势互补，标本兼治，从而消除了痔脱垂、出血、水肿、疼痛等症状及外痔残留的不适，使肛门的外形恢复了美观平整，提高了临床疗效和患者的满意度。该术式由于是在局麻下进行，降低了麻醉手术风险及费用，患者手术前后无需禁食，术后不影响患者活动，加快了患者康复周期。同时该术式由于保留了肛垫及齿线的完整性，最大限度的保护了肛门括约功能，降低了手术对肛门括约肌及精细排便功能的影响，有效避免了术后疼痛、水肿、出血、排便失禁等并发症发生。

通过临床观察证明该术式治疗重度环状混合痔可缩短手术时间、减轻术后疼痛、减少出血，可缩短住院时间，改善肛门外观，提高患者满意度及生活质量，具有手术操作安全简便、创伤小、并发症少、住院时间短、恢复快、疗效高等优点。更加符合痔的病理、生理及人性化治疗的要求。是一种微创、安全、有效治疗方法。

［1］ 国家中医药管理局.中医肛肠病症诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：132-136.