左晓娜 韩素恒 指导 赵远红 天津中医药大学硕士研究生 （天津 300193）

导师赵远红长期从事中医临床和教学工作，注重阐古启新，钻研辨治规律，遣方用药师古而不泥古，尤在脾胃病辨治方面造诣深厚。笔者有幸侍诊于左右，蒙受教诲，获益匪浅。今将其应用扶正降逆法治疗围化疗期呕吐的经验整理如下，以飨同道。

1 围化疗期呕吐病起中虚气乱，扶正降逆是根本大法 恶心呕吐是化疗期间消化道最常见的不良反应，大大地降低了患者的生活质量，严重影响化疗方案的顺利执行及整体治疗效果。减轻控制围化疗期恶心呕吐症状，是顺利完成有效化疗的关键。

导师认为，恶性肿瘤乃渐进消耗性疾患，化疗会使机体免疫功能急剧下降，尤其多次化疗后，化疗药物的毒性累加，更易克伐胃气，耗损气阴，致中虚内伤，运化失职，中焦气机失和。病属本虚标实；病位在胃、肠，肝、脾在其中起着重要作用；病机关键为阳明胃虚、气逆于上，故以扶正降逆为原则，临证宜审证求因，审因论治。

2 围化疗期呕吐中医辨证不同，治疗有别 长期临床实践中，导师按全国统编教材《中医内科学》［1］呕吐证治的辨证分型标准将围化疗期呕吐主要辨证分为胃阴不足型、脾胃虚弱型、肝胃不和型、痰湿内停型、脾肾阳虚型。胃阴不足型以时作干呕，呕量不多，嘈杂似饥为主症，治以养阴益气为主，方用沙参麦门冬汤合橘皮竹茹汤化裁。脾胃虚弱型饮食稍有不慎，即恶心，呕吐，便溏腹胀，治以健脾化痰为重，方用六君子汤加味。肝胃不和型见呕吐伴呃逆，嗳气频作，以缓中疏肝为先，方用柴枳橘皮竹茹汤加减。痰湿内停型呕吐清水痰涎，时泛呕恶，伴见脘腹痞满，治宜温化痰湿、和胃降逆，方用苓桂术甘汤和橘皮竹茹汤化裁。脾肾阳虚型以恶心呕吐，纳差便溏为主症，治宜健脾温肾降气和胃，方用附子理中汤加味。并视化疗方案及患者体质的差异，围化疗期呕吐的伴发症不同，随症加减［2］：若伴胃脘疼痛，以寒凝气滞为主，加高良姜、香附；肺胃气郁，加百合、乌药；气滞血瘀，宜合丹参饮。伴胃脘闷胀腹满，辨证为虚痞，宜合甘草泻心汤。伴泛酸者，加海螵蛸、瓦楞子。伴焦虑不安，加黄连、吴茱萸、蒺藜等。伴厌食者，加焦稻芽、焦谷芽、鸡内金。伴呃逆、嗳气加柴胡、代赭石、砂仁等。伴便溏腹胀的，加灶心土、干姜。伴大便干结，加火麻仁、大黄炭。

3 围化疗期呕吐施治阶段不同，注重特征辨证导师在临证不同施治阶段中，按照化疗相关呕吐分期，对急性期呕吐，急则治其标，宜降逆和胃止呕为主，方选橘皮竹茹汤加味；迟发性呕吐，以脾胃虚弱为主要表现，治以益气健脾为主，降逆为辅，方用五味异功散加味；对预期性呕吐，则应理气扶正降逆并重，方宜四逆散和藿砂六君汤化裁。各期始终贯穿扶正降逆这一治疗主线，注重脏腑及其生理病理特点，“谨守病机，各司其属”，突出因时因人制宜。

4 围化疗期呕吐用药遵循要点［3］①突出扶正顾护胃阴、胃气，重用党参、太子参、沙参或生山药，补虚敛阴以制上逆之气，护脾和胃以实后天之本；②必用半夏祛痰降逆止呕，与各证型扶正药相伍配方，以奏调中和胃之功；③服法上，不忘生姜为引，少量频服；④考虑胃为阳土以阴气主运，无论何因致呕，导师临证习用枇杷叶凉润和胃，一助降逆，二免耗阴；⑤注重辨证施治，把握整体同时突出个体化治疗。

5 典型病例 李某，男，41岁，2008年因“左下腹痛，便中带血3月余”，行横结肠显微镜检查示：进展期结肠癌，距肛门65cm，病理：极中分化腺癌。遂行横结肠癌根治术。2011年又因“间断性腹痛半年余”复查肠镜示：结肠癌复发，病理示：复发性中分化腺癌。并于2011年4月行腹腔粘连松解术加右半结肠癌扩大根治术。术后行化FOLFOX4方案2疗程。化疗期间恶心呕吐，不思饮食，神弱乏力，夜寐欠安，曾有便溏。欲行第三疗程化疗前三天远程求治我师。刻诊无特殊不适，纳尚可，二便调，但情绪低落。舌胖大苔薄白而润，舌底有瘀滞（影像传输），脉未切。辨证属脾阳受损，浊阴上逆，以竹茹橘皮汤合理中汤加减。处方如下：竹茹15g，半夏25g，陈皮15g，党参20g，太子参、川朴花、干姜、代赭石、白术各10g，沉香3g，丁香4g，大枣5枚。并嘱少量频服，生姜水送服。强调化疗前2d开始服汤药，连服7d。

再诊2011年4月13日（第三疗程化疗完成后第二天）：家属欣然来告，患者服药后化疗期间呕吐频率较之前明显减轻，未出现便溏现象。现时有呃逆，乏力、心悸。纳食不减，寐安，二便调。舌质淡红苔薄白（影像传输）。未切脉。导师于上方加预知子15g，太子参增至15g，丁香减量至3g，煎服法如前。后家属回馈，患者服药未再发恶心呕吐，心悸、乏力感大为减轻，呃逆消失。后坚持服药至化疗顺利完成。

［1］王永炎.中医内科学［M］.第7版.上海：上海科学技术出版社，1996：218－219.

［2］于 洁.赵远红活用经方治疗顺铂致呕吐验案1则［J］.江苏中医药，2011，43（4）：61.

［3］赵远红，李 正.扶正降逆法在肿瘤化疗期消化道反应中的应用研究［J］.新中医，2008，（1）：30－31.