李龙骧 安徽省阜阳市人民医院（阜阳236004）

痛经为妇科常见病、多发病。以妇女正值经期或经行前后，出现小腹疼痛或痛引腰骶，甚则剧痛而昏厥。原发性痛经多指生殖器官无明显病变者，故又称功能性痛经，主要发生群体为青春期少女和未婚或未孕的年轻妇女[1]。其发病率占痛经的50%，其中10%痛经严重[2]。本病属于中医学“痛经、经行腹痛”范畴。笔者就其病因病机及辨证论治探讨如下，仅供同道参考。

1 病因病机 原发性痛经的发生是病邪侵犯机体，造成脏腑经络的功能失常，打破了阴阳、气血的相对平衡，造成冲任、胞脉、气血运行不畅，胞宫经血流通受阻的病理变化过程[3]。本病的因机虽歧，但不越寒热虚为患。如经期冒雨感寒，涉水游泳，饮食生冷，或夏季使用空调降温过低，或早春晚秋衣着单薄，以致寒邪客于冲任胞宫，阻滞气血，不通则痛。宋代《妇人良方大全》谓：“妇人经来腹痛，由风冷客于胞络冲任”。明·张景岳说：“若寒凝于经，或因外寒所逆，或素日不慎寒凉，以致凝结不行，则留聚为痛”。现代青春期女性多为独生女，她们在生活起居上往往恣意任性，嗜好不节，喜食辛辣厚味及煎炸烧烤之品，久则邪热蕴经，胞宫热郁，冲任失和，进而伤及血脉，血热互结不解，郁久为瘀，经血下行受阻，遂发痛经。诚如《傅青主女科》所云：“妇人有经前腹痛数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块，人以为寒极而然也，谁知是热极而火不化乎！”肾主藏精，为冲任之本，天癸之源。《女科经纶》曰：“月水全赖肾水施化”。傅青主亦云：“经水出诸肾”。只有肾气充实，任通冲盛，胞宫经血才能按时满溢，《妇人良方大全》云：“肾气全盛，冲任流通”。肾气不充，运血无力，血行瘀滞，则胞宫经行失畅，清·王清任云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀”。肾为水火之宅，内寓元阴元阳，肾之阴阳能调节全身各脏腑阴阳的协调平衡，使机体无寒热之偏，若肾之阴阳失调，阳虚则寒，阴虚则热，寒则血脉凝滞，热则血黏稠瘀，致经行不畅。若禀赋不足，或后天多病体弱，气血暗耗，经血不盈，脉道涩滞乃至瘀血，正如《读医随笔》所云：“凡人气血犹源泉也，盛而流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者”。宋·齐仲甫《女科百问》说“血气盛，阴阳和，则形体适本。或外亏卫气之充养，内乏营血之灌溉，血气不足，经候欲行，身体先痛也”。可见本病的病机为实虚两端，寒凝、热郁为实，肾及阴阳气血不足为虚，因虚者常是虚实互见，本虚标实。仅就临证所见，寒邪致病最多，热邪次之。

2 辨证论治 临床根据本病的病因病机特点之不同，常见的证型证治如下。

2.1 寒凝血瘀 经前或经期小腹疼痛拒按，遇寒加重，得热痛减，月经量少，经色黯或挟有血块，恶寒怕凉，或大便不实，舌淡黯或舌边紫暗苔薄白，脉沉紧或弦紧。证属寒邪凝滞，胞宫血瘀。《素问·调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之”。治当温经散寒，化瘀止痛。方用《济阴纲目》牛膝散加减。药用：怀牛膝、延胡索、桃仁、木香、乌药、当归、肉桂、干姜、赤芍、炙甘草等。如经来腹痛较剧烈，伴肢冷体缩，面色苍白，甚则昏厥，必见肉样组织排出后，腹痛始轻。妇科检查诊断为“膜样痛经”。此乃寒凝血瘀之重证，加吴茱萸、制附子增强温散之力，同时加怀牛膝、苏木、桃仁引血下行，化瘀消膜。腹胀明显者加枳壳、小茴香、乌药。若经色黯红血块多，经行不畅，块下痛减加三棱、莪术、蒲黄等。

2.2 热郁血瘀 经来腹痛，小腹灼热拒按，月经先期而至，经量较多，经期延长，色红质稠，或紫黑血块，平素性情急躁，心烦易怒，尿黄便干，舌质红有瘀点，苔黄，脉弦数或弦滑。此属冲任热郁，胞宫血瘀。治宜清热解郁，化瘀通经。方选《景岳全书》化肝煎加味。药用：陈皮、青皮、栀子、丹皮、赤芍、泽泻、象贝母、香附、丹参、益母草、甘草等。伴胁痛口苦，口渴欲饮者加川楝子、郁金、生地黄。失眠少寐，面红目赤者加朱茯神、夏枯草、黄连。

2.3 肾虚 经期或经后小腹绵痛，时作时止，月经量少质稀薄，经色暗淡，头晕耳鸣，膝软肢弱，小便清长，舌质黯红苔薄白，脉沉细。治宜补益肾气，调经止痛。方选大补元煎化裁：药用：党参、熟地黄、山药、当归、川芎、益母草、枸杞子、杜仲、怀牛膝、炙甘草等。若月经特少，甚则点滴而净者，加鹿角胶、阿胶、熟地黄以填补精血；伴腰骶酸痛者加狗脊、桑寄生、续断以补肾壮腰。偏阳虚者，平素多畏寒怕冷，腰膝酸凉，夜尿增多，性欲减退，颜面虚浮无华，眼睑周围色黯，舌质淡胖边有齿印，苔薄白或白润，脉沉细或细微。治宜温肾助阳，选用金匮肾气丸化裁。肉桂、制附子、熟地黄、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓、艾叶、仙灵脾、菟丝子、益智仁、鹿茸等。偏阴虚者，见经后或经期面颊烘热，消瘦盗汗，健忘耳鸣，睡眠欠佳，大便干结，舌质红苔少，脉细数或细涩。治宜益肾滋阴，用两地汤加减。生地黄、地骨皮、山药、赤芍、白芍、玄参、当归、麦门冬、枸杞子、龟版胶、丹参等。

2.4 气血亏虚 经期或经后小腹绵绵作痛，或经来小腹不适，喜揉按，会阴有空坠感，劳则加重，月经量少，色淡质稀，面色萎黄，气短懒言，倦怠乏力，舌质淡苔薄白，脉细弱。证属气血不足，胞宫虚瘀。治当补益气血，化瘀止痛。方选八珍汤加味：当归、熟地黄、白芍、川芎、党参、白术、茯苓、炙甘草、阿胶、鸡血藤、艾叶等。若伴纳谷不馨，饮食乏味者加砂仁、神曲。平时易感冒，动则汗出，加黄芪、煅牡蛎、防风。

3 典型病例 张某，女，16岁。2007年8月12日初诊。主诉经行腹痛半年余。昨天经来时腹痛加重而来诊。诊见：经期小腹冷痛，经色紫黯有血块，经行不畅，经期延长，淋漓6～8日始净，痛剧时面色苍白，干呕欲吐，不能进食，舌质淡黯苔薄白稍腻，舌底脉络暗紫，脉沉弦。证属寒客冲任，胞宫瘀阻。治宜温经散寒，化瘀止痛，佐和胃降逆。牛膝散加减，处方：怀牛膝30g，延胡索、当归各15g，赤芍12g，木香、川芎、肉桂、吴茱萸、炮干姜各6g，炙甘草3g，砂仁、香附、姜半夏各10g。水煎服，1d1剂，嘱服3剂。药后腹痛大减，血块顿失。守方继服2剂后腹痛缓解，纳食正常，余症悉失。嘱下次月经来前再服7剂。9月15日复诊。月经已净，经来小腹隐痛，无血块，经色红润，经期5天，舌质淡苔薄白，脉弦略缓。嘱服益母草冲剂善后调理半月余。随访月经4个周期无复发。

4 讨 论 女性的经孕产乳与气血关系密切，月经为气血所化。正如《圣济总录》所云：“妇人纯阴，以血为本，以气为用，在上为乳饮，在下为月事”。月经周期性、规律性来临无恙，是胞脉冲任气血和谐的结果，反之，若胞脉冲任气血运行乖逆，极易引起气血瘀滞，“不通则痛”或胞宫血少行涩“不荣则痛”的病机变化[4]。无论外邪或内伤等因素只有影响到胞宫、冲任二脉的功能，同时波及气血，引起气血的运行异常，才是引发痛经之关键。可见痛经的本质在血，而关键则是气[5]。生理上气为血之帅，血为气之母，气行则血行，血行则气畅，病理时气滞则易引起血行迟滞而致血瘀，血瘀则易阻碍气机以致气滞，气滞与血瘀互为因果，两者常孰清孰重的贯穿痛经的全过程。故在辨证施治予散寒、清热、补虚之同时，勿忘调理气血，此是治疗痛经不可缺少的重要一环，临床上偏气滞者胀甚于痛，常连及胸胁双乳，寒证加小茴香、乌药、香附、枳壳等；热证佐川楝子、青木香、香橼皮、佛手等；偏血瘀者痛甚于胀，经血块多，块下痛减，根据证之偏寒偏热不同，可选加当归、川芎、赤芍、丹皮、丹参、延胡索、益母草、怀牛膝、桃仁、红花等；血瘀重症宜逐瘀活血，使用时要有的放矢，中病即止，酌情加入三棱、莪术、蒲黄、五灵脂等。遣方用药，要以平淡和为贵，慎用破血猛品如水蛭、虻虫、䗪虫、蜈蚣、全蝎等，恐其辛烈走窜，暗耗经血；乳香、没药虽为化瘀通经，活血止痛之佳品，但药味恶浊，易伤脾胃，且痛经甚者多伴恶心，如用之药后增吐，反失其效。女人“以血为本，阴常不足”，经期又多失血，用药绝不可一味辛烈香燥，须防有耗伤气血或助火伤阴之虞，同样苦寒重剂也宜审慎投用，以防清凉太过，遏伤阳气，反致气血凝滞。若非寒热重证，慎用大辛大热，大苦大寒之品。辨证遣方要时刻注重补益肾气，顾护精血，用药讲究温不伤阴，凉不遏阳，补中寓通，通中兼补，裨气机流畅，血无瘀滞，胞宫、冲任气血和谐，痛经休矣。总之，临证时要医法圆通，行气、活血、化瘀虽为同用，但要主次分明，经纬有度，用药虽寒热有异，但要各有侧重。

此外本病还受精神、神经因素影响[6]。痛经治愈后，如因饮食、生活或情志上调摄不慎，仍会再发，故保持精神愉快，消除经前恐惧心理，经期注意休息，避免过度劳累和剧烈运动，尽量少食辛辣寒凉刺激之品，注意保暖，避免受凉[7]。

[1]FrenchL.Dysmenorrhea[J].Am Fam Physician，2005，71（2）：285－291.

[2]沈成飞.中药序贯疗法治疗原发性痛经80例[J].中国中医急症，2008，17（4）：547－548.

[3]王振美.温经汤治疗原发性痛经30例临床观察[J].河北中医，2010，32（10）：1480.

[4]李龙骧.从肝论治痛经探析[J].吉林中医药，2010，30（2）：112－113.

[5]信 靖，杨在刚.调气法治疗痛经探讨[J].长春中医药大学学报，2008，24（1）：54－55.

[6]乐 杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：318.

[7]黄惠玲.针刺治疗原发性痛经15例[J].长春中医药大学学报，2011，27（1）：116－117.