岳 锐

(重庆长航医院，重庆 400042）

张西俭治疗外感热病经验

岳 锐

(重庆长航医院，重庆 400042）

张西俭老师是重庆市著名老中医，有丰富的临床经验，擅长治疗多种疾病，尤擅长治疗外感发热病。老师认为外感热病虽由外界六淫、时行病毒自外侵袭人体，但大多机体阳气内郁、湿浊与积滞互阻，或心火、肝阳素亢，或阴虚阳盛、气(阳）虚阴盛，或气(阳）失摄而虚气外浮等等，常由外邪外侵、内外合邪共同致病。治疗上主张不仅要祛外邪，还要注意调解内因，如外感热病初起多在卫表肺系，即使在表证阶段也主张使用解表清气、内外双解法。而内外双解之中清法最为多用。现将老师治疗外感热病经验介绍如下。

1 辨证运用清热解毒法

老师指出，中医外感热病理论自汉代至清经历了一个先伤寒六经辨证，后温病卫气营血、三焦、疫毒疬气辨证的发展过程，在治疗方法上也分别产生温、清两大法门，其中清热解毒法的应用，是中医治疗外感热病的重大进展，因而近50年来清热解毒法为外感热病诸法中最重要的方法。有“毒随邪来，热由毒生，毒不除则热不去”的概括［1］。不过，老师认为清热解毒法固然在外感热病的治疗中十分重要，但如果离开了辨证施治，则作用大为限制，故应将清热解毒法置于辨证施治体系中运用。

根据重庆气候、环境及民众的生活习惯，老师习用银花藤、黄芩、板蓝根、鱼腥草等治疗外感热病，有时酌情加淡竹叶、芦竹根、连翘等。其中银花藤既能清热解毒又有清透之意，老师认为银花藤的药效较银花更优。板蓝根与黄芩虽属清热苦寒之药，但临床实践中并未发现伤阳等弊端，而且即使热病处表证阶段内有郁阳或里热之邪，应早用板蓝根、黄芩以表里双清。鱼腥草性味辛寒，老师认为清热解毒之余兼有芳香化湿去浊和调畅气机作用，十分适宜重庆地区湿浊较多的特点。如全身症状较重且高热者清热解毒药务必重用。如扁桃体化脓，体温多较高且发热时间较长，尚需在清热解毒药的基础上再加用僵蚕、重楼、蒲公英或紫花地丁等以加强解毒之效。

风寒证:①表寒实证:恶寒、无汗，口不渴，脉浮紧，浮弦或单弦单紧。常用柴胡、葛根、苏叶、桂枝、麻黄等，体痛明显者加羌活、独活，头痛甚者加川芎、白芷、藁本。②表寒虚证:发热，汗出，恶风，口不渴，脉浮缓或脉虚弱。常用桂枝、白芍、防风为主。

风热证:实证恶寒轻或不恶寒，发热，口干鼻燥，鼻气热烫，脉浮滑数或滑数。治以辛凉解表，常用桑叶、薄荷、菊花、牛蒡子、蝉蜕。

风温证或春温证:发热较重，咳喘、胸闷，口干，汗出，苔薄黄或黄微腻，脉浮滑数、洪数。用麻杏石甘汤及僵蚕、蒲公英、芦根、金荞麦、知母、浙贝母、瓜萎壳、天花粉、炒枳壳等。咳喘重或胸片示大片阴影者常加莪术、赤芍、当归、桃仁等活血化瘀药。舌红甚需早用生地、玄参、麦冬、水牛角、丹皮等。

风湿证:身热、口不渴或渴而不欲饮，肢体痠痛，头痛或头昏闷重，苔腻滑，脉细滑、弦滑。用苍术、葛根、厚朴、银花藤、茯苓、陈皮、藿香、羌活、独活等。如兼畏寒者当加苏叶、麻黄。病在上、中焦肺胃，湿重者，身热或身热不扬，汗出而热不退，口渴不思饮，身困肢疲，小便混浊，便溏不爽或腹泻，苔白腻，脉濡数。宜加用柴平汤、藿朴陈苓汤、三仁汤。咳喘者合麻黄、杏仁等宣畅肺气之品。热重者身热，口干苦，但饮不多，汗多胸痞，心烦，尿赤，大便溏垢或不畅，舌红苔黄腻，脉濡数、滑数。宜加连朴饮、三仁汤、五苓散去桂枝。

暑湿证:身热，汗多，口渴，脘痞，脉盛数松弛。用桑叶、荷叶、白菊、青蒿、滑石、竹叶、佩兰、芦竹根。

风燥证:口干咽干，干咳，口渴喜饮，舌质干。选用桑叶、生石膏、麦冬、黑芝麻、连翘、荷叶。

小儿外感时外邪易于引动肝阳内风，病情变化较速，体温升高较快，也易抽风，常加用少量熄风之药，如蝉蜕、钩藤、天麻、羚羊角粉、僵蚕等。此外，不拘感证寒热，有脉虚弱或浮缓气阳虚者，可加党参、黄芪、白术、甚至桂枝温阳。舌红少苔、脉细或沉取略涩阴虚者，加生地、麦冬、天冬、玉竹、玄参等。

外感热病较多表里同病，其中温热证者称为卫气同病，其体温较高，如口不甚渴、脉不浮滑大或洪、汗不多，用清热解毒药(银花藤、黄芩、板蓝根、鱼腥草）即可。如出现阳明气蒸之一或全部症状(大热、大渴、大汗、大脉），当重用生石膏、知母。不过，老师指出，生石膏、知母清泄大热的疗效并不理想，主要针对气热所致汗多、口渴及脉气浮动。故知母、石膏不能脱离其他清热解毒药。伤寒少阳寒热往来一证，在呼吸系统、消化系统、泌尿系统等感染性、传染性疾病中都可出现，老师认为这是表寒里热、表里同病证。表现为寒热往来、或畏寒发热并存、或但热而无恶寒，以脉弦数、弦滑数而口干苦或苔黄为辨证要点。兼见症状因犯病部位不同而异，如咳喘、恶心呕吐、胸脘痞满、不思饮食、腹痛、尿路刺激症状等。在用银花藤、鱼腥草、板蓝根的基础上重用柴胡、黄芩解表清里。如出现便秘、舌苔厚重、中沉位脉象满盛者为邪结阳明，当急下存阴。即使表证未解而便秘、苔厚重者，也必须在方剂中加用苦寒通下药，使热邪从下而出、调畅体内气机，如大黄、瓜蒌仁、莱菔子、火麻仁或芒硝。舌苔糙腻厚腻或舌根苔厚重、脘部痞满、纳呆、脉滑而满盛，尤其中位沉位脉满盛者为湿滞交阻中焦，当用柴芩平胃汤加藿香、茵陈、炒三仙、莱菔子、木香、石菖蒲等，再结合清热解毒药，否则其热难退。发热羁滞、寒热起伏、胸闷脘痞、苔白腻厚糙、脉濡而滑盛，属湿浊阻于膜原，需配伍达原饮为治。老师指出，一旦遇见相关病证，尚需参考历代贤达辨治多种寒温热病的方法，不可以一概全。

病邪在表时，脉象多浮，如出现紧或弦时提示表寒实证，但在寒邪较重的条件下即使表寒阶段其脉也可不浮，而呈中位甚至沉位弦紧脉，表现为畏寒、无汗、口不渴、尿清、无里热诸症，则仍当辨为表寒证，故表证其脉不绝对浮。脉象弦滑数，尤其中位脉弦滑数，多为外寒内热之证，因寒性气收，导致脉弦，热性气张，产生滑数脉。脉浮滑数或滑数脉提示气机活跃，多主风热，脉浮滑或滑数而脉偏大，脉管壁松弛者，多为表里俱热，肺胃同病。外邪引动中焦内邪合而为病时，脉象多在中位或沉位，出现滑或滑满脉，表明多夹湿热积滞。元气不足时，脉象多出现沉弱或虚弱无力，提示脉力不足，无力推动外张，多主气虚外感证，出现脉细或沉细或沉取略有涩感时，多因素体阴虚。若出现沉滑有力或沉滑满或沉弦，多提示病邪入里、热入下焦。

老师在治疗外感热病中对于中药的服用方法也尤为重视。首剂必须在15h左右分3～4次服完，在就诊当日之夜12时必须服用1次中药，在次日早上6时左右服用1次。热退之后第2、第3剂各服用1天，以巩固疗效。对于表证、卫气同病证、表证兼中焦湿滞互结证、腑结证、膀胱湿热证等服用首剂后，第2天早上体温多恢复正常。

3 病案举例

例1:邹某，男，9岁，2009年9月5日初诊。发热5天，先已在儿童医院诊治，查血常规，白细胞15.8×109/L，中性0.88，扁桃体肿大充血，用多种抗生素口服、输注4天，仍高热不退。发热晨轻，午后开始上升、至夜尤重，低则38℃、高则41℃，皮肤灼热无汗，坐立不安，发热前肢端凉冷，有时畏寒，口干，但饮则胃难受、恶心欲吐，今晨大便通，无头痛、咽痛、咳嗽症状，神志清，脉细弦滑数，苔白腻舌红，扁桃体Ⅱ度大、无脓点及分泌物。证属暑湿夹风，表闭，里气内郁。治以疏风除湿，清热解毒。药用青蒿、佩兰、桔梗、牛蒡子、蝉蜕、钩藤、僵蚕、厚朴各10g，连翘、鱼腥草、板蓝根各30g，银花藤70g，豆豉、黄芩、陈皮、茯苓、炒三仙各15g，姜黄、川贝各6g。水煎服，1日2剂。治疗3天后体温正常，食欲增加，大便顺，脉转浮细滑小数，苔薄黄白腻。余邪未尽、肺胃不和，前方随症加减善后。

例2:龙某，女，55岁，2011年7月25日初诊。突发高热2天，输液治疗后仍高热不退，体温39℃，鼻塞，无口鼻干燥及咽痛症状，肤灼热无汗，大便通畅，脉滑数无力，苔薄白舌稍红。证属气虚，暑热，肺热内应。治以益气解表，清热解毒。药用党参、黄芪、葛根、芦竹根、板蓝根、鱼腥草各30g，柴胡、黄芩各 24g，佩兰、薄荷、蝉蜕各 10g，淡竹叶15g，银花藤70g。水煎服，1日1剂。次日上午体温正常，服2剂服后纳呆乏力，寐欠安，脉中位细弦数，脉偏弱、沉位满数，舌红苔白腻，前方随症加减善后。

例3:张某，男，10个月，2008年8月29日初诊。突发高热1天，查体温39.7℃，为出生后首次发热，伴咳嗽，当日即予清解方1剂。因哭闹呕吐，1天后药仅喂服40mL左右，余剩大半。发热持续、无汗，精神萎靡，声嘶，咳喘夜甚，肢端凉，脉滑数。药用柴胡、淡竹叶各10g，黄芩5g，银花藤30g，山豆根4g，玄参 6g，蝉蜕、佩兰、马勃各 4g，炙甘草3g，鱼腥草、板蓝根各15g。水煎服，日1剂。从8月30日傍晚至次日凌晨共喂服3次，服药1/2量，次日晨体温即恢复正常。余药喂至9月1日。9月2日复诊。体温正常，神萎，吸促，咳喘，查血常规白细胞4.4×109/L，肺部明显湿啰音及哮鸣音。诊断为病毒性毛细支气管肺炎。继续用中药治疗，以宣肺清化痰热为主随症加减，治疗9天而愈。

［1］黄星垣.高热证治研究的讨论纪要［J］.中医杂志，1981，22(7）:8.

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