樊纪丹，安 君，王 巍，伏 鹏，何凤璞

(江苏省苏北人民医院，扬州大学临床医学院，江苏扬州225001)

覆膜支架腔内隔绝术(EVGE)治疗DeBakeyⅢ型胸主动脉夹层动脉瘤(TAD)目前已广泛应用于临床。2010年3月 ～2011年 8月我院成功行EVGE治疗TAD患者17例。现将处理体会报告如下。

临床资料:本组5例TAD患者均为男性，年龄36～59岁、平均48.3岁，病程6 h～3 d，均有明确高血压病史，且血压控制不良。临床表现均较典型，主要表现为突发胸腹部撕裂样疼痛，合并胃肠道功能异常1例、胸闷1例。5例均行胸部增强CT扫描确诊，夹层破口位于左锁骨下动脉开口远端1.2～2.6 cm、平均2.1 cm，夹层腹段均存在不同程度多发假腔。

治疗方法:患者仰卧，心电、血氧饱和度监测。4例全麻，1例局麻，右股动脉处切开皮肤、皮下组织，游离右股动脉约4 cm，近、远端套阻断带，右股动脉穿刺，置入鞘管，肝素化1 mg/kg静注，置入7 F超滑导丝，导入造影导管进行造影，造影判断导丝位于假腔，调整数次导丝位置仍无法进入真腔，决定放99弃远端反复调整。

2例采用导丝近端漂下法，经左桡动脉插入260 cm泥鳅导丝进入主动脉，沿夹层真腔向远端漂下，再从股动脉切口引出，沿此导丝导入端侧孔导管至夹层近端，造影确认进入真腔，主动脉破口位于左锁骨下动脉开口处远端。测量夹层处主动脉直径，选择对应型号北京裕恒佳覆层支架，更换标记导管，左锁骨下动脉前后缘标记，手术床固定，退出标记导管和超滑导丝，置换入超硬导丝，横行切开股动脉约0.8 cm，置入支架系统，在DSA引导下达靶区，Mark标志准确定位，收缩压降至80 mmHg，固定支架系统中心杆，释放支架，顺利完成置入。

3例采用对侧股动脉入路，同法切开对侧股动脉处皮肤、皮下组织，显露对侧股动脉。穿刺置入鞘管，造影显示导管进入真腔，其余步骤同上。

结果:5例均成功完成腹膜支架腔内隔绝术，手术时间60～110 min、平均78 min，平均失血量约30 mL。释放支架后即行主动脉造影证实假腔完全封闭，无内漏，4例弓部3支大血管显影清晰、通畅，1例封闭左锁骨下动脉。4例患者术后恢复良好，1例出现轻度背部疼痛，逐渐自行缓解，未出现肺部感染、栓塞、截瘫等严重并发症。出院前复查胸片示支架位置良好。随访2～13个月情况良好。

讨论:对于DeBakeyⅢ型TAD来说，EVGE具有显著优点，不仅创伤小、手术时间短、术后恢复快，而且成功率高、疗效确切。恢复夹层远端真腔供血是手术治疗TAD的基本原则之一。故EVGE术中，在明确TAD真假腔的前提下，将导丝及移植物置入真腔，是手术成功的重要前提。然而，当夹层合并多发假腔或者累及髂股动脉时，从髂或股动脉穿刺导丝很有可能直接进入假腔，且很难调整入真腔，造成手术无法继续进行。此时若从远端反复多次调整导丝，有可能损伤主动脉内膜，进一步可致主动脉穿孔、破裂，造成灾难性后果。

我们认为导丝近端漂下法是判断真假腔及将导丝准确送入真腔的一种准确而又方便的方法，且该方法的另一优点是可使用肱股导丝牵引技术，牵引移植物进入降主动脉，而不必再交换超硬导丝。同时我们在临床中发现，如果从一侧股动脉置入导丝，直接进入假腔，且反复多次调整无效，很可能夹层破口与一侧股动脉形成特定位置关系，且存在较大对应角度。此时若从另一侧股动脉置入导丝，则能够打破这种特定的位置关系，往往能够顺利进入真腔。

因此我们认为，在确认真假腔的前提下，当导丝经数次尝试不能进入真腔时，应避免从远端盲目、反复调整导丝位置，我们可采用导丝近端漂下法或对侧股动脉入路将导丝送入真腔。至于具体方案的选择，应根据真假腔与裂口的对应位置、内膜游离相的具体形态等多方面因素综合判断。