张磊华，史丽丽，孙艳芳

Lazzarini等[1]认为创伤性骨髓炎以致病菌持续性存在，低反应性炎症，死骨的出现和窦道的形成为主要特征，多数表现为持续感染的慢性骨髓炎，有的长达数月甚至数年。临床处理繁琐，效果欠佳，给患者带来极大痛苦，成为临床骨科治疗最具挑战性的难点之一。2008-08～2010-11笔者所在科共收治创伤性骨髓炎患者21例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 21例，男 15例，女 6例；年龄 23～68岁，平均46岁。其中小腿胫骨骨髓炎17例，前臂尺桡骨骨髓炎2例，股骨骨髓炎1例，跟骨骨髓炎1例。所有患者均合并软组织缺损及硬化骨、死骨形成，清理死骨后存在2～6 cm的骨缺损，患者不同程度的长期应用抗生素治疗。入院后行患肢正侧位X线检查，创面分泌物行细菌培养药敏试验，9例为金黄色葡萄球菌，3例为大肠杆菌，9例为鲍曼不动杆菌。药敏试验均对万古霉素敏感。局部皮瓣转移修复12例，游离皮瓣和肌皮瓣修复9例。

1.2 治疗方法 采用臂丛或硬膜外麻醉，麻醉生效后，肥皂水、盐水刷洗患肢，常规消毒铺无菌巾，先行清创术，沿创缘行卷地毯式清创，清除炎性瘢痕组织，清理死骨，拆除不适当的内固定物，创面应用脉冲式冲洗，其中14例胫骨拆除钢板内固定改用外固定架临时固定。应用丙烯酸树脂骨水泥Ⅲ（天津市合成材料工业研究所）20 g：盐酸万古霉素2 g混合均匀后，加入丙烯酸树脂骨水泥液剂，搅拌均匀后制备骨水泥小球，将其粘在20号钢丝上制备珠链，填塞于骨缺损处，创面采用局部皮瓣或游离皮瓣、肌皮瓣移植修复，3个月后二期行珠链取出自体骨植骨，14例行拆除外固定架放置钢板内固定物，切口一期缝合，24 h后拔除负压引流。

1.3 结果 本组21例创面19例一期有效覆盖，术后14 d拆线，2例术后7～10 d创面有1/6～1/7部位渗出，经及时换药、手工挤压以及激光应用，全部痊愈。术后3个月来院行外固定拆除自体髂骨植骨钢板内固定术，术后14 d拆线，随访0.5～2年未见骨髓炎复发，除4例患肢远端感觉较健侧麻木外，其余17例患肢活动良好。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理干预 患者创伤性骨髓炎长则10余年，短则几个月。病肢长期感染流脓备受折磨，严重影响工作、生活，生活质量很差，容易产生沮丧、烦躁、自卑、绝望的心理。护士根据患者的年龄、文化程度以及病情等有针对性的做好心理疏导。运用心理学的理论和技术，通过设计的语言和行为，来调节患者的心理情绪，并争取家庭对患者的支持和耐心照顾。主动、详细、认真向患者解释此病的病因、病程、治疗后的前景，以及为其设计的周密治疗护理计划，使其消除“不治之症、无药可施”等消极情绪，介绍同种病例康复的现身说法，使患者消除对手术的恐惧感，积极配合手术治疗。

2.1.2 关节和肌力锻炼 患者长期创伤性骨髓炎，肌肉萎缩，肌力减退，甚至关节强直。护士教会患者主动进行股四头肌、腘绳肌等长收缩练习以及踝蹦练习，并做引体向上运动训练以锻炼上肢肌肉的力量。

2.1.3 患者准备 常规进行局部细菌培养，检验血常规、凝血四项、血型、生化，肝肾功、乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒以及血沉和C-反应蛋白以及胸透、心电图的检查。手术前1 d备皮，术晚灌肠，术晨禁食、更衣、导尿，鲁米那钠100 mg，并备好X线片。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察病情变化 患者返回病房后密切观察呼吸、心率、血压和血氧饱和度的变化，观察切口敷料有无渗出，保持引流管固定通畅，位置正确，挤压1次/2 h，避免管道受压、扭曲，详细记录引流量的量和性质；骨髓炎手术患者由于多年的炎症、粘连、骨质的破坏渗血量较多，嘱患者不必紧张，渗血量多时及时报告医师，给予更换敷料并加压包扎，故术后引流量及生命体征的观察非常重要。

2.2.2 皮瓣的观察 皮搬区血运情况是直接反映皮瓣成活的重要指标，术后严密观察皮瓣的颜色、张力、毛细血管反应和皮温，并详细记录。经常检查皮瓣区有无压迫、牵拉等，皮瓣区用40瓦带反射罩的烤灯持续照射7～10 d，灯距35～55 cm，保持局部温度的恒定，避免血管收缩痉挛。一旦发生苍白、暗紫、张力过大、疼痛等立即报告医师及时处理。本组21例有2例患者移植皮瓣1周后出现切口处有暗紫色血性液渗出，经及时换药、手工挤压、激光照射均痊愈。

2.2.3 预防深静脉血栓 下肢深静脉血栓形成（DVI）是下肢术后常见的并发症，发生率为40%～70%，一旦发生，将对患者心理和身体造成很大的影响，可引起肺栓塞、深静脉血栓后遗症等[2]。预防措施为家属和责任护士及时给予适时的被动按摩，麻醉消失后鼓励患者对肢体进行主动屈神活动，每次5～6 min，6次/d。患肢做股四头肌、腘绳肌等长收缩练习。30 次/组，3 组/d。并联合应用 A-V 泵，2 次/d，40 min/次。遵医嘱给予皮下注射低分子肝素Ca，1次/晚，可有效的预防下肢DVI的发生。

2.2.4 营养支持 饮食对骨髓炎术后后患者尤为重要，术后前3 d给与易消化、清淡、可口半流质饮食；3 d后给予高蛋白、高热量、高钙、高维生素饮食，少食、多餐。定时顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，以利消化，增加自身抵抗力和体力，多给予新鲜水果香蕉等，以防便秘。

[1]Lazzarini L,Madder JT,Callhoun JH.Osteomyelitis in long bones[J].J Bone Joint Surg(Am),2004,86(10)：2305.

[2]谈晓芳，徐 群，何裴英，等.下肢骨折术后并发急性深静脉血栓形成的观察和护理[J]. 中华护理杂志，2003，38（8）：618-620.