王书平，梅景华，赵翠梅

创伤性失血性休克 （hemorrhagic traumatic shock，HTS）是创伤患者严重而常见的并发症，早期及时有效的急救护理可显著提高治愈率，降低死亡率。2008-01～2010-12笔者所在医院急救中心共接诊HTS患者96例，现将急救护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组96例。男73例，女23例；年龄7～80岁，平均35.1岁。创伤发生后1 h内得到救护者84例，超过1 h者12例。致伤原因：交通事故伤69例，殴斗伤8例，坠落伤8例，锐器伤6例，压砸伤5例。创伤类别：四肢、脊柱、骨盆骨折51例，以头颈颌面部为主7例，以胸部为主16例，以腹部为主22例。接诊时患者均因急性微循环灌注不足、组织器官缺血、缺氧而出现面色苍白出汗、躁动不安、表情淡漠等临床表现，血压不同程度下降,休克的程度以休克指数S为标准，S≤1.0者 9例，S≤2.0者 65例，S＞2.0者 22例。

1.2 结果 本组96例中，抢救成功89例，抢救成功率92.7%。病死7例，病死率7.3%，其中5例由于严重持续的低血容量性休克，经急诊抢救无效病死，2例转送手术室途中病死。

2 急救护理

2.1 保持呼吸道通畅 应迅速检查呼吸道，及时清理呼吸道积血、积痰、呕吐物、异物等，必要时可给予口咽通气或建立人工气道，对呼吸衰竭者给予呼吸机辅助呼吸，确保呼吸道通畅。同时根据缺氧情况调整给氧浓度，及时改善缺氧状态，氧流量以4～6 L/min为宜，以迅速提高动脉血氧含量，减轻组织缺氧状况[1]。

2.2 迅速建立有效的静脉通路 HTS严重威胁患者生命，创伤后大出血导致死亡的最大危险性在伤后第1个24 h[2]，因此应迅速进行液体复苏。本组96例血压不同程度下降，接诊后根据伤情均立即建立2条以上静脉通路，一般选用肘静脉或颈静脉，采用16～22号静脉套管针，对穿刺困难者及时行静脉切开术，以保证快速补液、静脉应用各种抢救药物的需要。液体复苏可选用晶体溶液和胶体溶液。本组液体复苏时根据患者是否属于未控制出血的失血性休克、是否合并颅脑损伤、老年患者及是否患有高血压等因素，分别选择给予积极液体复苏或控制性液体复苏（延迟复苏）。补液过程中应注意观察是否发生急性肺水肿。

2.3 控制出血 最有效的紧急止血法是压迫出血伤口及肢体近端的大血管，迅速加压包扎；四肢损伤出血者在伤口包扎后将伤肢抬高以减少出血，在使用止血带时要注意控制时间和压力，定时减压放松止血带，减少组织缺血和坏死。对四肢离断伤，用无菌敷料保存好离断肢体，置于低温处，随同患者送往医院。对外露的内脏不能回纳入伤口，要用敷料包扎。对未控制出血的患者，在进行液体复苏的同时，应快速进行术前准备，及时转送手术室进行决定性手术。

2.4 严密观察病情变化 休克是一个动态变化的过程，通过严密观察病情变化，及时发现休克症状，积极处理，是抢救休克成功的关键。观察内容包括：①意识与表情：能反映中枢神经系统的血流灌注情况；在HTS早期，患者意识一般清楚，精神紧张或有烦躁、焦虑，随着休克加重，进入失代偿期，表现为表情淡漠、意识模糊、感觉迟钝，甚至昏迷，表示病情恶化；②脉搏、血压：观察脉搏、血压的动态变化对判断失血量及休克程度有重要意义；失血性休克时脉率增快、细弱甚至摸不到，若血压逐渐下降，甚至不能测知，且脉压差减小，则说明病情加重，若血压回升到正常值，或血压虽低，但脉搏有力，则休克趋于好转；本组96例均采用多参数监护仪，测量血压1次/15～30 min，直至血压稳定后，可减少测量次数；在休克晚期，应测量血压1次/5～10 min，直至稳定；监护同时应做好记录，并根据监测结果适时调整补液速度和补液量；③呼吸：HTS患者中大多数伴有呼吸频率及幅度代偿增加；当出现呼吸加深加快，或变浅不规则，并出现鼻翼煸动，提示病情恶化，应严密观察，及时处理；④尿量：尿量是观察、判断肾脏毛细血管灌流量的重要指标之一；本组96例在抢救过程中，均常规留置导尿管，认真监测尿量并准确记录，若尿量＜20 ml/h，提示肾血流灌注不足，应加快输液，当尿量＞30 ml/h，提示休克好转；⑤其它：如中心静脉压、肺动脉楔压、平均动脉压、血乳酸、碱基、胃黏膜pH、动脉血气分析、血电解质、肾功能、凝血功能、体温等。

2.5 术前准备 对于出血部位明确、存在活动性失血的休克患者，应尽快进行手术或介入止血，尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间能够改善预后，提高生存率[3]。因此，在急救过程中应有预见性对有紧急手术指征的患者，及时做好采血、配血、备皮、药物过敏试验等术前准备，通知麻醉科做好相应准备，将患者转送手术室，并与手术室护士进行严格交接。转送途中应不间断进行生命支持，确保安全。

2.6 心理护理 HTS患者因意外突然发生，住往没有足够的心理准备，均有不同程度的紧张、恐惧、焦虑等心理反应，此时护士应保持镇静，各项操作做到稳、准、轻、快、沉着冷静，紧张而有序的救护活动本身就会使患者产生一种慰藉和信任。同时，应主动与患者及其家属沟通，同情关心安慰患者，以温暖的语言、从容的态度、熟练的技术、整洁的仪表给患者以信任与安全感，使其积极配合治疗与护理。对清醒的患者，心理护理应贯穿在整个急救护理过程中。

3 讨 论

对休克患者进行液体复苏刻不容缓。近年来有许多学者提出控制性液体复苏（延迟复苏）的概念，即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的不良反应。霍正禄等[4]认为，在重度未控制出血条件下，控制性液体复苏可明显降低出血量，提高生存率。陈晓雄等[5]研究发现，采用控制性液体复苏和高渗盐溶液复苏方法治疗创伤性失血性休克可明显增加有效循环血量，改善组织器官灌注，提高治愈率，降低死亡率，治疗效果均优于常规液体复苏方法。本组HTS患者中有70例采用常规液体复苏措施，即早期、快速、足量补液，直至收缩压≥100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；26例接诊后经初步检查证实存在腹腔内出血，则采用控制性液体复苏措施，复苏初期快速输注电解质液及胶体液（晶/胶比例为 2～3∶1），当收缩压回升至 70 mmHg时，减慢输液速度，限制晶体液输入量，待手术控制出血后再进行积极容量复苏，均取得满意效果。值得注意的是，低血容量休克复苏指南（2007）指出：对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免控制性复苏[3]。因此，在临床抢救工作中，应根据患者个体差异、伤情不同等因素谨慎选择合理的液体复苏方式。

HTS患者由于全身组织血液灌流不足，代谢障碍，细胞受损缺氧，导致全身重要脏器功能障碍，这些患者多具有伤情复杂、病情危重、变化快、死亡率高的特点。因此，在护理工作中不能单纯被动执行医嘱，而应保持清醒的头脑和敏锐的观察力，根据观察结果预见病情发展变化，及时提醒医师进行处置。抢救患者时既要做到准确迅速，又要忙而不乱，既要分工明确，又要相互协作，紧密配合，需要多科协同抢救时要有预见性地协调各科室工作，实施救护过程中应规范执行急救程序，严格执行操作规程，及时准确做好各种记录，避免差错事故发生。

[1]沈中兰.氧疗的方法研究[J].实用护理杂志，2001，17(5):50.

[2]任蔚红，金静芬.现代急救护理概念[J].急诊医学，2000，8(9):286.

[3]中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南(2007)[J].中国实用外科杂志，2007，27(8):581-587.

[4]霍正禄，郑荔峰，王美堂，等.未控制出血性休克与TNF-α的关联性及不同液体复苏的作用[J].中国急救医学，2006，26(3)：187-189.

[5]陈晓雄，丁 宁，帅学军，等.三种液体复苏方法救治创伤性失血性休克的应用研究[J].中国急救医学，2008，28(9)：769-772.