张 芳,蔡小琴

(江苏省泰兴市人民医院,江苏泰兴,225400)

自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者重要的血管通路,正常的血管通路可以保证血流量至少达250～300 mL/min[1],然而实际工作中发现有一部分患者由于各种原因导致内瘘血管局部狭窄,血流量不足,从而影响透析效果,如何做好内瘘的护理,延长内瘘的使用寿命是每个透析室护士需要重视的问题。为此作者通过对本院血液净化中心行维持性血液透析治疗发生慢性动静脉内瘘狭窄的15例患者,采取不同的穿刺技巧和切实有效的护理对策使狭窄的内瘘逐渐扩张,延长了内瘘的使用寿命。现报告如下。

1 资料与方法

选择本院血液净化中心2005年1月～2009年12月使用自体动静脉内瘘行维持新血液透析治疗发生慢性动静脉内瘘狭窄的患者15例,其中男性6例,女性9例。吻合口部位静脉狭窄2例,距吻合口1～4 cm,静脉狭窄6例(其中狭窄长度<1.5 cm 的4例,狭窄长度>1.5 cm的2例),距吻合口4 cm以上静脉狭窄7例。内瘘使用时间8个月～10年,每周透析2～3次。临床主要表现为血流量<150 mL/min,1个月以上,穿刺针前端血管明显吸瘪。内瘘彩超提示:桡动脉通畅,吻合口上端静脉明显狭窄。

1.2 穿刺技巧

穿刺前应评估动静脉内瘘狭窄的部位、长度、管径的大小,可先予热敷狭窄部位使血管充分扩张并摸清血管走向,切勿盲目进针。

对狭窄部位在吻合口上1～4 cm且狭窄长度<1.5 cm的患者,采用常规内瘘穿刺针由狭窄的近心端进针,针尖穿过狭窄部位,切勿穿破血管,定点穿刺5～6次待狭窄部位逐渐扩张后常规阶梯式穿刺。

对狭窄部位距吻合口1 cm以上,狭窄长度>1.5 cm的患者,采取由狭窄的远心端开始穿刺,定点穿刺3～4次,依次向上0.5 cm逐渐将狭窄的部位扩张。

对于吻合口狭窄的患者,常规阶梯式穿刺,主要依赖护理干预(除常规锻炼内瘘侧肢体,可冲击式指压瘘口上方)。

2 护理对策

2.1 掌握正确的穿刺技巧

根据动静脉内瘘狭窄的部位、长度选择不同的穿刺方法,穿刺前先热敷狭窄部位使血管充分扩张,保证穿刺一次成功,避免穿破血管引起血肿而加重狭窄。

2.2 定期按常规穿刺方法在内瘘狭窄的上方离心方向行动脉穿刺

上机前将0.9%生理盐水预冲好的血路管的静脉端连接动脉穿刺针,让生理盐水快速通过穿刺针注入狭窄部位,可起到局部扩张作用[2]。

2.3 预防和及时处理透析中低血压

因为低血压致血流量严重不足,静脉血管塌陷,血管内皮紧贴穿刺针头,反复抽吸致使血管内皮损伤,管壁增厚,管腔狭窄。所以对透析中出现低血压的患者应及时处理,如输注生理盐水,推注50%的葡萄糖溶液;对透析过程中容易发生低血压的患者,精确掌握其干体重,使患者透析间期体重增加不超过干体重的4%～5%,从而减少低血压的发生率[3],必要时采用可调钠透析[4]。

2.4 采用双向回血方法进行回血

透析结束时,常规采用双向回血方法进行回血,即停止血泵利用重力作用将动脉管路前段的血液回输到患者体内,夹闭动脉夹子再开启血泵用生理盐水将管路和透析器里的血液回输体内。此回血方法对动静脉内瘘具有一定的保护作用,明显延长透析患者内瘘的使用寿命[5]。

2.5 做好下机后穿刺点的压迫

合理的止血是包扎时延长动静脉内瘘使用时间的关键之一[6]。透析结束后用创可贴护针眼,再用无菌纱布压迫,最好是由护士手把手教会及家属用手压迫10～15 min,力度以不出血及能扪及血管震颤为宜,确认止血后稍作固定。

2.6 加强宣教

嘱患者做好内瘘侧肢体的保护和锻炼,透析后24 h局部行湿热敷并涂喜疗妥软膏按摩;用手捏橡皮健身球3～4次/d,10 min/次;也可用止血带在内瘘狭窄的上方加压至静脉中度扩张并做握拳运动5～10 min/次,3次/d;对瘘口狭窄者可冲击式指压瘘口上方。

3 结 果

15例动静脉内瘘慢性狭窄患者(血流量<150 mL患者,1个月以上)通过有效的穿刺方法和护理干预,有9例狭窄的内瘘逐渐扩张,血流量达250 mL/min左右,再次使用平均2年以上,2例吻合口狭窄者血流量达200 mL/min左右,使用不到1年闭塞,再次行造瘘术。

4 讨 论

血液透析作为终末期肾衰竭患者的肾脏替代手段应用于临床已有数十年的历史。近年来随着人们生活水平的提高和医疗保健制度的不断完善,有能力维持血液透析的患者不断增加。自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者最主要的血管通路,被称之为透析患者的生命线,是延长透析患者生命的重要保证。但临床上常常因各种原因导致内瘘狭窄、闭塞而失去功能使透析无法正常进行。因此如何维护功能良好的血管通路,延长内瘘的使用寿命保证透析计划的实施,已成为从事血液透析工作的医护人员面临的重要课题之一[7]。由于血透患者的不断增多,新进血透室的护士也相应增加(本院2006年～2010年血透室新进护士13名),她们初步接触大号穿刺针,穿刺经验不太丰富,技术欠缺,心理上存在紧张和恐惧,为了一次性穿刺成功,让患者产生信任感,专找那些血管充盈比较好的部位进行区域穿刺,结果使患者的内瘘出现不同程度的并发症,有报道称区域穿刺1年后血管瘤形成和血管狭窄均高达100%[8]。这就要求护士长和高年资护士对新进科内护士进行理论培训,学习正确的内瘘穿刺方法,减少内瘘并发症的发生。同时血透室护士必须具备高度的责任心,正确使用内瘘,不断总结经验,密切监测内瘘功能,发现内瘘狭窄等并发症要及时处理。在日常护理工作中不仅要从建立内瘘的术前术后宣教开始,使患者树立强烈的保护意识,更要从内瘘的穿刺技巧和护理方法给予足够的重视。实践证明良好的穿刺技巧和切实有效的护理干预,能使狭窄的动静脉内瘘逐渐扩张,达到满意的血流量,延长了内瘘的使用寿命,减轻了患者的痛苦。

[1]孟秀云,赵慧颖.不同血流初速度对老年透析患者动静脉内瘘的影响[J].现代护理,2007,13(23):3260.

[2]王 玲,曹 莉.液体加压扩张动静脉内瘘狭窄的效果观察及护理[J].安徽医药,2009,13(1):109.

[3]马 逊,刑昌赢.家庭支持对维持性血液透析患者治疗依从性的影响[J].实用临床医药杂志,2010,14(2):1672.

[4]才 砺,左 力.血液透析中低血压及其防治[J].中国血液净化,2008,1(7):3.

[5]马志芳,向 晶.双向回血法对降低动静脉内瘘血栓形成危险性的临床研究[J].国血液净化,2009,8(5):284.

[6]刘小平.动静脉内瘘的穿刺技巧及护理[J].中国实用护理杂志,2011,27(11):31.

[7]冯星玲,史清华.血液透析患者动静脉内瘘围术期的护理体会[J].护士进修杂志,2010,25(8):747.

[8]王文娟,吴春燕.穿刺方法对血透动静脉内瘘并发症的影响[J].中华护理杂志,2009,44(2):180.