龚丽娟,曹建彪,刘 杰,郭汉斌

(北京军区总医院肝病科,北京,100700)

内镜下逆行胰腺管造影术(ERCP)是将电子十二指肠镜插入至十二指肠降段,通过内窥镜活检孔道,将造影导管自十二指肠乳头口处插入,并经该导管逆行注入造影剂,从而逆行显示胰胆管的造影技术。目前已成为胆系和胰腺疾病诊断和治疗的基本技术手段之一[1]。该手术不用开刀,创伤小,住院时间短,对胰胆管病变显示较清楚、直观,目前已成为诊断胰腺和胆管疾病的金标准。本科自2010年8月～2011年7月以来对26例行ERCP的患者进行了护理,为保证ERCP的成功,降低ERCP术后并发症的发生,总结出一系列的整体护理措施,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组26例,男18例,女8例;年龄29～68岁,平均年龄52岁。其中胆总管结石22例,胆总管癌3例,胆源性胰腺炎1例。26例患者均在ERCP检查后进行治疗性ERCP。

1.2 结果

本组26例患者经ERCP检查均诊断明确,全部进行治疗性ERCP术。26例患者经过内镜下乳头切开取石术、胆总管支架置入术、鼻胆管引流术等治疗方法治疗,未发生并发症。

2 有效的护理措施

2.1 术前护理措施

内容包括:①术前指导。详细向患者说明治疗的必要性及治疗后可能出现的不适症状,使患者具有良好的心理状态,配合治疗,这是决定治疗是否成功的首要条件[2]。②完善各项检查,包括行心电图、X线、CT等检查,抽血淀粉酶、凝血四项等,完善碘过敏实验,备好造影剂。③患者准备。指导患者术前禁食4～6 h。手术时穿着舒适,符合拍片要求,避免佩戴金属物品(如钥匙、首饰、皮带等)。④护士准备。为患者建立静脉通路,术前15～20 min肌肉注射解痉剂、镇静剂、镇痛剂。给予心电监护,吸氧,备好抢救物品。

2.2 术中护理措施

内容包括:①保持操作室内安静整洁,避免不良刺激,提供良好的人文关怀和微笑服务[3]。②协助患者取左侧卧位,口服利多卡因凝胶,做患者咽部麻醉。③进镜前指导患者咬紧牙垫,进时指导患者放松喉咙,保持口鼻均匀呼吸,防止憋气,可给予氧气吸入,缓解恶心、呕吐等不适。④严格遵守无菌操作,避免发生交叉感染,严密观察患者生命体征、意识、面色、神态变化,了解疼痛情况,发现异常及时报告医生积极处理。

2.3 术后护理措施

2.3.1 一般护理:①体位的护理。患者术后需绝对卧床休息24～48 h,可协助患者床上活动肢体,有的患者害怕翻身引起鼻胆管脱落,应定时协助患者变换体位,术后3 d可使患者取半卧位或半坐卧位。②病情观察。术后卧床24 h,心电监护下监测生命体征变化,观察患者有无恶心、呕吐、发热、腹痛情况,观察患者大便颜色、性质、量,发现异常及时报告医师,监测血常规,血、尿淀粉酶的变化。③用药的观察。术后为预防胆管及胰管的感染,应遵医嘱给予抗生素3 d,注意观察患者体温变化,如有异常及时报告医师。对ERCP后胰腺炎的高危人群应给予生长抑素、抑酸药物及抑制胰腺分泌的药物,给予补液并做好出入量的记录。④饮食指导。指导患者术后禁食24 d,如24 d后血淀粉酶正常,可进低脂、清淡、易消化流质饮食,无不适可逐渐恢复正常饮食。禁食期间为患者做好口腔护理,预防感染。

2.3.2 鼻胆引流管的护理:急性化脓性胆管炎、胆管梗阻或胆管良性狭窄患者术后一般留置鼻胆引流管行胆汁外引流。①鼻胆管的固定。术后妥善固定鼻胆引流管,避免折曲,保持管道通畅,体外应做双固定,第一道固定用“人”字形胶布,将胶布上端贴于鼻梁上,下端分叉部分于鼻孔处分别绕鼻胆管1圈,再贴于两侧鼻翼。第二道固定将鼻胆管在接近引流鼻孔一侧脸颊,由上往下逆时针绕耳根部1周在颊部交叉后向下放置,用一条胶布在鼻胆管交叉处绕1周后固定在颊部,再用一条胶布将鼻胆管固定在耳后。并对鼻胆管出鼻腔处做好标记,以判断鼻胆管有无滑动。②口腔及咽部的护理。对能进食的患者,鼓励频繁少量的饮水,每次1～2 mL,保持口腔咽喉部湿润,嘱咐患者少说话。禁食的患者可给予呋喃西林液棉球或生理盐水棉球擦拭。有扁桃体炎、咽炎患者要治疗原发病,必要时静脉输入抗生素。调整鼻胆管的位置,给予患者口含润喉片,保持室内空气新鲜,湿度合适,避免患者黏膜干燥,严重者可以给予雾化吸入。③鼻腔的护理。每天转动并上下移动少许鼻胆管以免黏附于鼻黏膜,移动后用湿棉签擦拭鼻腔及鼻导管。蘸少许冷开水或液状石蜡润滑鼻腔,避免鼻腔黏膜干燥。有鼻腔疼痛者涂抹抗生素软膏。④引流液的观察与护理。连接引流袋,密切观察鼻胆管有无脱落、扭曲、受压、堵塞,准确记录24 h引流液的颜色、性状、量以判断病情,引流初期,引流量较多,每日可达500～800 mL,后期逐渐减少,如引流量突然减少或引流液由黄色变为无色时,应及时报告医生,查明原因。必要时遵医嘱给予鼻胆管冲洗,以防鼻胆管堵塞,同时可控制胆管感染,冲洗时严格无菌操作,动作要轻柔,压力不宜过大,速度不宜过快,如胆汁澄清,每日引流量在300～400 mL以上,无感染征象者可不必冲洗。每日更换引流袋并保持无菌,每日用温水清洗面颊及鼻尖。若体温、血象正常、腹痛、腹胀缓解后3 d可考虑拔管。

3.3.3 心理护理:由于患者对自己病情的担忧和留置鼻胆管造成的不适感,给患者带来极大的心理压力,护理人员应尊重体贴患者,及时了解患者心理动态,采取有效的、针对性护理措施,满足患者的生活需求,鼓励患者战胜疾病,保持愉悦的心情,积极配合治疗、护理。

3.3.4 预防并发症的护理措施:①急性胰腺炎。急性胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症[4]。如果患者在ERCP术后2～24h血淀粉酶的数值是正常值的3倍,且伴有典型胰腺疼痛,即可诊断为急性胰腺炎[4],是由于胰管反复多次显影,可导致化学性胰腺炎,另外行内镜下十二指肠乳头切开术及取石等操作,均能引起乳头水肿,影响胰液引流,引起胰腺炎发作。术者应避免术中反复的胰管和胰泡显影,对怀疑有胰管梗阻的患者,应留置胰腺管支架,保证胰液引流充分。这些措施是避免ERCP术后诱发急性胰腺炎的关键所在[5]。术后依据患者病情给予禁食、解痉、持续胃肠减压,抑制胰腺分泌、补液、抗感染等治疗。②出血。除急性胰腺炎以外,ERCP术后出血患者也较多见,是由于内镜操作不当,乳头切开过快、切口过大,切开及乳头部血管变异所致。术后应嘱患者绝对卧床休息,禁食、水,密切观察面色、血压、脉搏的变化,遵医嘱给予补液、应用止血药物,观察引流液、呕吐物、排泄物的性质、量并做好记录。③穿孔。由于内镜下十二指肠乳头切开长度超过胆总管至十二指肠段则可引起穿孔,ERCP造成的穿孔会出现可疑或极少量液体或造影剂渗出,穿孔后的重要症状是上腹疼痛,会向背部放射并逐渐加剧。因此术者在做切开时,乳头视野须清晰,在切开过程中,若肠蠕动过于频繁,容易误切,可再增补适量解痉剂、镇静剂。对怀疑有穿孔者可反复做CT检查作动态观察。可先保守治疗,禁食、鼻胆管引流、抑制胰液分泌、抗生素和静脉营养,密切观察病情变化。④胆道感染。感染是所有外科手术中最常见的并发症,ERCP引起的感染为胆道感染,除了有感染常见症状外,还可表现为右上腹疼痛及恶心、呕吐等症状。为防止感染可做鼻胆管引流或胆总管内放置塑料支架。术后24 h内发热高于38.5℃,白细胞计数大于10×109/L或中性粒细胞分类≥80%[6],无其他感染病灶时,应考虑胆道感染。治疗后3 d常规使用抗生素预防感染。密切观察体温的变化,积极协助患者做好生活护理,特别是口腔和会阴部护理。

[1]杨家英,严 俊,邱红根,等.内镜下逆行胰胆管造影术术后并发急性胰腺炎的原因分析及护理[J].现代中西医结合杂志,2008,17(2):287.

[2]李冬云,张立君,陈 虹.逆行胰胆管造影患者的术前心理反应与护理[J].中国误诊杂志,2008,1:8.

[3]文以君.舒适护理在血液透血室整体护理中的应用[J].中国实用护理杂志,2004,20(1):91.

[4]李久芬,吴秋香.护理干预对经内镜逆行性胰腺胆管造影术后的影响[J].实用医学杂志,2007,23(2):282.

[5]陈竹娟.经内镜治疗记性胆源性胰腺炎的护理[J].浙江临床医学,2005,7(7):776.

[6]徐清丽.鼻胆管外引流患者的护理[J].护理研究,2006,20(3):707.