北京医药集团职工大学（100079）曹大永

自20世纪80年代临床药学概念在我国正式提出以来，一些大型综合性医院依据其自身条件逐步对临床药学工作进行了不同程度的开展。通过医院药师和社会各界人士30余年努力，开展临床药学工作的必要性和广泛性已得到愈来愈多人的认可和重视。现今，如何全面开展临床药学工作，推动我国医院药学的整体发展，已经成为国家行政机关、医疗机构、高等医药院校及临床药学工作人员等社会各界广泛关注的焦点问题。

临床药学作为我国的新兴学科，需要研究的内容有很多，本文力求从宏观的角度，通过分析我国开展临床药学工作的必要性，审视现状和存在的问题，对我国临床药学的未来发展趋势加以预测，并提出有关临床药学体系建设的合理性建议。

1 临床药学服务概述

1.1 临床药学服务的概念 临床药学服务的概念最初是由美国学者在20世纪90年代提出的，其内涵为药师直接、负责地向患者提供与用药有关的服务，以达到改善患者生命、生活质量的效果与目的。临床药学服务不同于传统的药品供应保障、处方调配等药学服务，它要求药师进入临床，参与用药决策，成为医疗团队中的重要成员并能否顺利开展且取得效果需要克服多种因素的影响。

1.2 临床药学服务的发展模式

1.2.1 开展用药咨询 在门诊药房，专设敞开式用药咨询台和咨询电话，配备《临床用药须知》等专业书籍和用药咨询软件，安排一名业务素质高、服务意识强的主管药师专职提供用药咨询服务，并记录患者咨询用药相关的问题。

1.2.2 门诊处方点评 开展处方点评是分析不合理用药的重要手段。临床药师每月抽查门诊处方，按照卫生部《处方管理办法》的相关规定，对所查处方进行点评，填写《处方评价表》，对门诊处方用药各项指标和处方书写质量进行评价分析。

1.2.3 血药浓度监测 治疗药物监测主要评估药物在体内的浓度与临床疗效的相关性，及判断是否需要进行药物剂量或给药间隔调整，以优化患者的用药治疗，达到最佳治疗效果。

1.2.4 抗菌药物使用监测 抗菌药物是临床最为广泛应用的药物之一，正确合理应用抗菌药物能提高疗效、降低不良反应及减少或延缓细菌耐药性发生。

1.2.5 收集药物不良反应 药物不良反应的发生日渐成为一个严重的公共卫生问题。如何及时发现、判断并分析药物的不良反应，是临床药学服务工作的重要内容[1]。

1.3 发展临床药学服务的必要性

1.3.1 临床药学服务是社会发展的必然趋势 近年来，随着医疗体制改革的不断深入以及医院药学的飞速发展，安全有效、经济合理用药日益受到公众的重视。同时，保障人民群众健康，共同构筑和谐社会，也是药师应尽的一份责任。中华人民共和国卫生部和中医药管理局联合发出的医疗机构药师管理暂行规定中指出：医院药学部门要建立以患者为中心的药学管理工作模式；开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学服务，提高医疗质量。这是医院药学发展的必然趋势。实际上，我国的临床药学专业还未利用自身优势，达到预期目的，而我国药学教育在服务的广度和深度方面都相对有限，并且从根本上忽略了药学服务、药学实践以及药物在临床中的作用。因此，各级医院药学部门都要适应新形势的需要，大力开展临床药学工作，充分发挥药师在临床治疗中的作用。

1.3.2 临床药学服务是医院发展的需要随着医疗体制改革、医疗保障制度改革、药品流通体制改革的不断深化，开展临床药学服务已经成为医院全面发展的必然趋势。临床药学工作是以患者为中心，参与临床给药方案、提供药物信息等工作，其核心是临床药师参与临床用药，目的是共同为患者提供最佳的药物治疗，最大限度地发挥药物疗效，确保患者用药安全合理、经济有效。临床药师在临床通过参加医生交班、查房、疑难病例讨论和会诊，把药学知识与临床医学紧密结合起来，为临床提供药物信息、用药经验，并及时发现和纠正用药中的问题，从而缩短用药疗程和住院时间，提高医疗质量，减少医疗风险及纠纷隐患，提升医院的竞争力。同时，开展临床药学，药师可以直接面向于患者，服务于临床，从单一供给型转向科技服务型，从而实现传统医院药学工作模式向“以病人为中心”的临床药学模式的转变。

1.3.3 临床药学服务是药品迅速发展的需要 药品的迅速发展，使临床药学发展成为必然，随着科学发展，新药不断开发，特别是同一药品不同规格、不同品牌的多样化，加上多种药物合并应用情况较多，药物的相互作用和配伍禁忌也较复杂，药品使用说明书的一些药用术语，临床医师和患者也难以理解，在药物使用过程中遇到不良反应应如何处理，以及中西药合用的情况越来越多等问题，使医生对于名目繁多的药品的选择难度越来越大，也不可避免地给合理用药带来困难。所有这些问题都需要临床药师及时提供药学技术服务。临床药师深入临床，可以与医护人员合作，负责指导患者合理用药，制定有效而安全合理的个体化药物治疗方案[2]。

2 国内外临床药学服务的现状

2.1 国外临床药学服务现状

2.1.1 美国 1965年开始逐步建立了临床药师服务体系，提出药师与医生共同在医院为患者提供医疗服务。药师的职能是为医生提供合理用药建议，与护士合作对患者进行关爱，最大限度地减少用药错误。因此，全美各医院逐渐采用这种体系服务患者。随着美国人口老龄化，处方药需求加大，药物使用率增高，势必会使药物不良反应增加、药物引发的疾病增加等。因此，对药师的需求增大。

美国的临床药师分布在社区药房、医院健康机构、家庭护理关爱机构、长期关爱保健机构、管理关爱机构、制药业、政府管理机构中。从事药学工作的人员可分为临床药师和药师技工。临床药师必须持执照上岗，在医院工作的临床药师，其工作职责是临床药学的服务、一般药物的调剂、制定药物使用指导标准、教学工作、科研工作。其中，临床药学的服务是非常繁重的，要对患者一对一地进行服务，对患者已使用的药物进行评估，做出用药计划，并针对患者疾病情况的变化提出建议。

美国临床药师实行两年一注册制度。至2007年底，全美已经注册登记的临床药师达到30余万名，为药品安全使用提供了保障。在医院综合评价中，临床药师的评估是一项重要内容，其中包括抗生素使用问题、对患者疼痛症状的控制问题、是否在发药前对患者进行了药物疗效和毒副作用解释等[3]。

2.1.2 欧洲 欧洲高校的临床药学教育也注重将药学与医学相结合，着眼于纯学术研究的同时也为学生提供实践机会。这对药学专业极为重要，其科研性质将超越以往药学技术人员单纯进行重复操作而较少与临床疾病相结合的情况，使药学生的科研活动更好地为临床服务。

2.1.3 日本 日本对临床药学人才的培养很重视：①通过现有药剂师的进修以充实各级医院的临床药师队伍；②药剂部直接招收硕士或博士生进行定向培养，所招收的药学专业出身的硕士或博士生，在学习期间，一边参与课题研究，一边参加具体的药剂部业务，毕业后成为各医院临床药学工作的骨干力量。此外，日本的药学专业学生临床实习的时间都在一年以上，这也为今后参与临床药学工作打下基础 。

2.2 我国临床药学服务现状 我国临床药学的发展较为缓慢，且工作的重点多偏向于药学研究、治疗药物浓度监测、药品不良反应监测及合理用药咨询等，药师深入临床参与个体化合理用药决策则很少。药物监测工作大多也局限于实验室，与临床治疗联系不紧密，这与国外情况有很大的差别[4]。目前国内临床药师的医学基础知识比较薄弱，缺乏临床实践经验，虽然部分药师历经多年努力，在临床药师工作岗位上做出了一定的成绩，但就全国范围而言人数还很少。近年来，我国也开始积极发展临床药学事业，推行临床药师制度，开展以病人为中心的药学服务。

目前，我国的临床药学还处于起步阶段：①我国临床药师人才培养较为落后。与美国等发达国家相比，我国临床药师培养实践性相对较低，在专业和课程设置上缺少临床诊断和治疗等方面内容。②我国临床用药存在着严重的不合理性，如剂量过大、用法不当以及不合理的合并用药等。③由于国家政策支持滞后，临床药学研究的不足等问题，使得我国临床药学的发展缓慢。总之，因受各种主观或客观因素制约，导致我国临床药学发展缓慢，但是在近20年里，我国的临床药学还是取得了很大的进步：①从20世纪80年代初期开始，我国已陆续开展了多种形式的临床药师培训，着重与实践相结合，且重视临床药师的继续教育。②合理用药的观念得到了医药界的普遍认可，药师下临床指导患者用药，参与临床查房、会诊等，从思想上重视合理用药。③国家制定各种规定，在政策法规上明确了临床药学和临床药师工作的职责、内容和目标。④国家在临床药学研究上给予大量支持，使得临床药学在制剂、药物体内作用、药物动力学、药理学等方面都取得了长足的进步。

总之，借鉴国外临床药学研究的先进知识，发展具有我国特色的临床药学是与世界接轨，是我国临床药学的发展重点。

3 我国临床药学服务存在的问题

随着中国医疗体制改革的不断深化，临床药学服务的开展对医院适应当代医疗体制改革、增强医院的竞争能力都有积极的意义，并将成为今后医院药学发展的主要方向。目前国际、国内不合理用药的现象都极为严重，各种触目惊心的药害事件向人们警示：滥用药物，浪费有限的医疗资源，不仅增加政府和百姓的经济负担，更重要的是危及人类的健康与生命安全。药物导致损害事件的发生，是临床药学服务急需发展的根本原因。因此，如何保护患者的用药利益，减少用药副作用，促进合理用药，是以患者为中心的临床药学服务已经成为发展的必然[5]。

3.1 我国临床药学服务存在的问题

3.1.1 人才匮乏 在我国高等院校，药学专业一股为4年制，课程主要以化学为主，培训方向也是实验室药学研究，如药品的稳定性和配伍稳定性、制剂工艺、药品检验方法、药品的体内外质量评价等，没有与临床用药直接相关的内容，如对药物体内处置的影响等。即使是华西医科大学曾经设置的5年制药学专业的学生，其临床实习时间与国外相比也明显偏少，毕业后不可能给予临床很大的帮助，也无法与医师交流。

3.1.2 不受重视 长期以来，人们心目中的药师，总是与抓草药、配药水联系在一起，与药房、药店、药库联系在一起。药学本科教育出现后才逐步有所改观，但其焦点仍然是围绕药学自身问题，如药品的稳定性和配伍稳定性、处方筛选、制剂工艺、药品检验方法、药品的体内外质量评价等，而对药物与机体间的相互作用、病理、生理状态对药物体内处置的影响等研究则相对匮乏。有些医院虽然早在十几年前就成立了临床药学研究室，但其工作仅限于对临床治疗药物浓度进行监测，绝大多数的药师都要承担或者偏重于制剂及相关的研究工作，临床药学工作未真正开展。而生产厂商最大限度地利用其产品的让利空间，使用不规范竞争行为进行促销。这无疑与临床药学所强调的安全、有效、经济的合理药物使用原则相违背。此外，医院临床科室没有药师编制，临床药师进入临床科室的角色无法定位。医院药学工作的模式、药师的职能没有发生根本转变。

3.1.3 缺乏硬件 开展药学服务，需要一定的检测仪器和设备，资料收集、整理需要办公设备支持。在我国，即使是低档次的仪器设备，在一般医院也不具备或者说很难备齐。

3.1.4 法规不健全 我国的《药品管理法》、《执业医师法》对药师、医师的职权范围、责任都有明确的规定，药师只能在法规许可的范围内开展工作，无权改变处方，而药学服务的实施将与其相悖[6]。

3.2 存在问题的原因分析

3.2.1 国家对临床药学制度的提出，仅仅是从形式上为医疗机构临床药学的发展指明了方向，但缺乏相应的制度保障，致使目前的临床药学发展仍处于严重滞后状态。基层医院由于受到传统形式的影响，要让医生改变过去那种临床用药的处方权而让临床药师参与“处方监督”不是一件容易的事[7]。目前，中、小医院基本上无临床药师，如有临床药师的位置也只是虚设。没有从制度上规范和明确临床药师与药师的责、权范围，在医院中还严重存在“重医轻药”的思想，没有对医院临床药师配置的比例与设置范围作出明确的规定。

3.2.2 临床药学高等教育和人才培养方式与实践需求脱节。据了解，目前的高等院校开办的临床药学专业5年制的课程设置，仍以传统的化学学习和实验模式为主，缺乏临床实践锻炼；临床药学研究也侧重于科研或学术性质，起不到指导临床实践的作用；而药师在临床中遇到的很多具体问题，如给药方案、用药方式的评价与调整，却很难通过学术研究获得支持性数据。此外，对现有的临床药师继续教育重视程度也不够[8]。由于药学知识涉及面广，信息量大，药品更新快，开展临床药学服务还必须掌握相应的临床医学知识，这就要求临床药师要不断进行再教育，补充知识，提高自身素质。

3.2.3 基层医院药学人员知识结构不合理，医药信息更新速度慢，药剂科工作人员技术力量比较薄弱，知识结构偏低，非药学专业人员所占比例过高。同时，高、中、低比例不协调，高级职称比较少，药师和药士职称比较多，此外，由于基层医院的通讯设备不够齐全，医药信息查询不够方便，对国内外最新出版社的期刊、图书、专刊、文献、政府出版物、技术标准、新编药物学、药学专著、临床文献、用药经验等最新医药信息无法及时了解和咨询，这是城市大型医院与基层医院不能同步发展的根本原因所在。

4 我国临床药学服务工作的发展策略

4.1 借鉴发达国家经验、推动我国临床药学发展 由于我国的医药行业正处于发展阶段，医疗体制改革正在推行，我国的临床药学发展应借鉴发达国家的经验，尽量少走弯路，避免造成不必要的损失。如英国国家卫生管理部门建议所有的医院院长开展临床药学服务，临床药师的新的位置是病房，审查药品使用情况，保证药品的安全、准确和疗效，向病人提供人文关怀和科学的用药知识。目前，英国一名临床药师管理40个病床或60个老年人，每日80%的工作时间是和病人在一起，所有用药的问题都要经过药师的审查，由于有了药师的参与，使病人减少了住院日和用药支出，降低了住院费用。

4.2 结合中国国情开展临床药学 随着中国医疗体制改革和以“病人为中心”服务理念的深入人心，临床药学的发展也应与之相结合而发展。①明确职责：从医生角度来说，临床药师进入病房、门诊，首先要明确是去做什么。从专业角度讲，医生的用药水平不会差，但跨专业用药，就有药的相互作用问题，包括时间把握、药量多少、会不会有不良反应，这对临床药师来说，应该是主要职责。②相互学习：临床药师一定要对医生的诊断有深入的了解，对医生开方要清楚他（她）为什么这样用药，通过相互交流使两者达到和谐统一。③职责分明：医生毕竟是治疗的主体，对患者最终的责任是在医生身上，在这种情况下，临床药师要做好服务和配合，不能各吹各的调，反而延误了患者的治疗。从这个角度讲，在规定制度时，一定要从我们国家的国情出发，实事求是、把此事办好。

4.3 制度保证 国家卫生部应在法律和制度上确定医院临床药师的编制和设置，同时，医院领导也应十分重视这一学科的发展，积极督促临床药师下临床参与查房和指导临床合理用药。大力遏制医药不正之风，规范药品销售市场，推动医药改革，这些措施都可使临床药学发展得更快。当前的医疗体制改革，为我国临床药学的快速发展提供了极为有利的契机。因此，我们要积极呼吁，取得社会各界支持、动员社会力量广泛参与。

4.4 提高业务和职业素质

4.4.1 增强业务培训 鼓励药师参与各种形式的继续教育学习和资格考试，参与科研和积极撰写论文，从而提高业务素质，不断扩充知识，朝着临床药师有一定的医学知识和扎实的药学知识方向努力。

4.4.2 更新服务意识 树立以患者为中心的服务意识和全新的服务理念，要从热情周到的服务、不让患者排队等候、耐心交待解说服用方法、注意事项等最基础事项做起、做好；科室还可组织一些提高服务行为及言语规范、技巧的相关讲座以提高临床药学的服务水平[9]。

4.5 临床药学服务电子化 临床药学服务电子化涉及医嘱处方、库存控制、划价收费等过程的自动化。

目前我院已经实行了无需划价的电子处方，医生在与药房联网的电脑上直接开药。药房库存控制也实行电脑联网，一旦药品出现短缺，医生可马上从电脑上得知，极大的方便了医生和病人[10]。

4.6 改革教育模式 根据我国教育滞后的国情，笔者认为，医院对在职药师的培养是目前医院药学工作的当务之急。先培养临床药师，有了人才，才可能有临床药学学科。第一步应是“临床培训”，可以选择年轻、专科以上学历、性格开朗、愿意学习、立志当临床药师的药师来培养。其目的是建立与医师、护士和病人的交流平台。

要学习的内容包括：①要勤练内功，拥有更多的临床知识和临床实践技能。②要提高技巧，增强与医护人员合作沟通的能力。③要强化意识，在实际工作中真正树立以“病人为中心”的临床药学服务理念和意识，时刻关注患者。④要密切关系，避免行业间的误解和摩擦。⑤要摆正位置，做医生的助手，切忌夜郎自大。⑥要敬业进取，保持刻苦敬业、不断进取的精神。要有良好的心理状态和健全人格、对职业的热爱和投入。⑦要增强自信，获得更多的尊重和地位。临床药师工作不是单纯的下临床查房、整理药历，而应该参与临床疾病治疗的全过程，作为药学专业人员应提供服务，帮助实现安全、有效、经济用药，为临床药学打基础创造有益的培养环境不仅可以加速了解临床，更可促进药师复习和应用药学知识[11]。

目前的国家政策、临床药学的教育都不是很完善，在这种大环境下，医院管理层和医院药剂科主任对发展临床药学的正确认识与重视，就成为十分关键的因素。因其外部因素很难控制，但“内部环境”则可以改善。如果得到了医院领导和药剂科主任的重视，临床药学工作也一样可以开展得很出色。

目前，国内已经有很多医院的药剂科主任在这方面为我们做出了榜样，他们在医院内参与临床药物治疗，开展用药咨询、患者用药教育、结合临床需要开展实验研究工作和常规监测工作。除此之外，他们非常注重人才的培养，要求药师下临床，参与查房、用药，与医师一起进行病例分析和讨论；评估患者用药方案，及时发现、解决和预防药物治疗相关的问题，使现有在职药师在实践中完成工作职能和知识转型等[12]。

5 结论

我国临床药学发展至今，其总体目标和发展趋势已经明确，即无论临床药学学科还是临床药学工作，作为药学事业发展的必然趋势之一，在我国正逐步得到全面的开展和发展，发挥其保证和促进合理用药，推动药学事业持续发展，改善公众健康的作用。从临床药学长期发展的角度来看，临床药学工作的开展，必须以学科理论和方法为指导，以临床实践为基础，两者缺一不可。

目前，我国临床药学工作的开展处在大好的形势下，卫生部大力推动，临床药师培训的顺利进行，临床药师制的试点启动等都彰显了社会各界努力发展我国临床药学事业的决心和信心。

随着医疗机构改革的推进，临床药学工作将越发受到国家卫生行政机关、医疗机构、患者本身的认可和重视，其开展的紧迫性和广泛性将越发受到人们的肯定，广大药师将面临新的工作要求、新的挑战和机遇。临床药学能否在新的历史条件下承担起国家和人民赋予的神圣的历史使命，体现出其真正的价值，需要社会各界共同努力，相互配合，共同推进政策、教育、环境、制度等多方面的完善和发展。所有的临床药学人员，必须上下齐动员，从自身做起，从点滴做起，做好“打持久战”的心理准备，共同为实现把我国建设成为临床药学强国的宏伟目标而努力奋斗。