蒙恩绩

(河池市中医医院心内科，广西河池547000)

主动脉夹层误诊一例

蒙恩绩

(河池市中医医院心内科，广西河池547000)

主动脉夹层；误诊

主动脉夹层(AD)是血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离的一种心血管急症。国内报道该病首诊误诊率为50%左右。现就我院误诊1例分析如下：

1 病例简介

患者，女性，77岁。因“右胸疼痛1 d”于2011年10月19日17时入院。1 d前突然出现右胸持续性刺痛，以翻身、深吸气时为甚，伴上腹疼痛、呕吐，尿少，偶咳。有20多年高血压病史，血压控制尚可；有10年冠心病病史，有6年慢性肾炎病史。查体：体温(T)37.2℃，心率(P)86次/min，呼吸(R)28次/min，血压(Bp)124/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉搏对称，神清，体胖，表情痛苦；右下胸压痛，右下肺有少量湿性啰音；心界不大，R 86次/min，律齐，无杂音；腹软，胆囊区压痛，无反跳痛，肝脾未触及，无血管杂音；双足背动脉搏动对称。白细胞(WBC)14.9×109/L，红细胞(RBC)3.23×1012/L，血红蛋白(Hb)96 g/L，血小板(PLT)90×109/L；尿素氮(BUN)16.5 mmol/L，肌酐(Cr) 386.5µmol/L；血糖、血脂、血心肌酶及淀粉酶正常；ECG：窦律，ST-T低平；B超：胆囊结石，双肾弥漫性变，右侧胸腔积液；心脏彩超：退行性心瓣膜病变；胸片：右下肺炎，右侧胸腔积液。入院诊断：①右下肺炎，右侧胸腔积液；②慢性肾功能不全，慢性肾炎；③冠心病；④高血压病3级；⑤胆囊结石。予抗炎、利尿、止痛等治疗，次日右胸持续疼痛，生命征平稳，无尿，BUN 20.39 mmol/L，Cr 531.0µmol/L，予血透治疗。第3日胸痛仍持续，BUN 19.02 mmol/L，Cr 503.7µmol/L，WBC 18.7×109/L，Hb 74 g/L。胸穿抽出少量血性不凝液体。彩超：腹主动脉于腹腔干、肠系膜上动脉分支处往上扩张，后壁增厚，呈月芽状低回声，往下至髂主动脉血管较小，血流连续完整。胸部CT：降主动脉夹层并纵隔胸膜腔、右胸膜腔大量浸漏性积血可能性大；增强CT：胸主动脉、腹主动脉上段夹层。诊断：主动脉夹层。转上级医院治疗，第5日患者在血透时猝死。

2 讨论

2.1 误诊分析AD临床表现复杂多样，未经治疗24 h内病死率高达21%，发病2 d内病死率高达50%[1]，多见于中老年男性，男女之比约为2∶1，3/4以上患者发病时年龄超过40岁[2]。本例误诊原因主要有：①疼痛部位和程度不典型：AD的疼痛特点为一发即达高峰的持续性无缓解间歇的剧烈疼痛，患者常描述为撕裂样剧痛，多伴出冷汗，其敏感率为90%[3]，随着夹层的扩展，疼痛部位可发生相应改变。②血液动力学改变不典型：AD患者血液动力学改变发生率高达80%以上(早期血压多升高，随着夹层的扩大和对心腔、心瓣膜功能的影响血压逐渐降低)。而该患者入院后未应用血管活性药，住院5 d生命体征一直平稳且能进行血透，影响了医生对心血管疾病的进一步关注和判断。③AD症状及其他合并疾病症状同时表现，病史询问和体格检查不够全面，临床思路局限。

2.2 误诊预防①提高医护人员的素质：详细的病史询问和全面的体格检查能为本病的诊断提供最直接的依据。②对60岁以上特别是肥胖、有高血压病史的老年患者，出现突然发作的持续胸背部剧烈疼痛，除需警惕心绞痛和心肌梗死外尚需考虑AD。当心电图、心肌酶、肌钙蛋白T(I)等检查诊断心肌梗死依据不足时，应及早警惕AD的可能，及时行经胸超声心动图(TTE)或经食道超声心动图(TEE)及CT检查。除血管造影外，对于血流动力学稳定的患者，MRI检查对诊断AD准确率最高，敏感性和特异性几乎达100%[3]。近年来生物化学方面的检查“平滑肌肌浆球蛋白重链”浓度增高对诊断AD有特殊意义[3]。

[1]孙文宇,毕研文.主动脉夹层的诊断与治疗——主动脉夹层的临床表现及诊断[J].山东医药,2009,49(18):111.

[2]孟庆义.急性主动脉夹层的急诊救治[J].中国临床医生杂志, 2008,36(1):11-12.

[3]赵水平,胡大一.心血管病诊疗指南[M].2版.北京:人民卫生出版社,2006:385-399.

R543.1

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1003—6350(2012)09—144—01

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.062

2011-12-06)

蒙恩绩(1967—)，男，壮族，广西河池市人，副主任医师，学士。