司海流，张建英

(兵器工业卫生研究所五二一医院普外科，陕西西安710065)

胆石症合并胆源性胰腺炎84例治疗体会

司海流，张建英

(兵器工业卫生研究所五二一医院普外科，陕西西安710065)

目的探讨胆结石合并胆源性胰腺炎治疗方法及效果。方法回顾性分析2007年以来治疗84例胆源性胰腺炎的临床资料。结果45例患者经保守治疗两周后，即行腹腔镜胆囊切除术(42例)或开腹胆囊切除术(3例)。15例合并有胆管结石中有9例合并梗阻性黄疸较重急诊行开腹手术，胆道镜取石，T管引流，渗出较多者行胰旁引流，另有6例因梗阻症状较轻，故行保守治疗，于3个月后再次入院行开腹手术，胆道镜取石，T管引流。其余24例患者经保守治疗后3个月，再次入院，行LC手术治疗。全部患者均痊愈出院。结论对合并有梗阻性黄疸的胆源性胰腺炎宜早期手术治疗解除梗阻，降低胆道压力。对胰周无渗出或少量渗出的患者，保守治疗平稳后可延期行手术治疗，效果良好。

胆石症；胰腺炎；胆囊切除术

急性胆囊炎是临床常见的急腹症之一，起病急骤，病情变化快，常合并有急性胆源性胰腺炎(AGP)。本文回顾性分析我科2007-2011年以来治疗84例合并急性胆源性胰腺炎的胆石症患者的临床资料，全部手术治疗，效果满意，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组84例均符合中华外科学会胰腺外科学组制定的急性胰腺炎诊断标准[1]。均于急诊入院急查血淀粉酶达500 U/L以上，CT及B超提示胰腺周围不同程度肿大及/或渗出。其中：男性35例，女性49例；年龄23～79岁；平均45岁；全组均有胆石症病史3个月～10年不等。其中合并胆管结石15例，15例中有梗阻性黄疸9例，根据APACHEⅡ计分法，于入院后诊断为重型胆源性胰腺炎患者5例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术治疗全部病例均行手术治疗(包括急诊手术及3个月后手术治疗)。

1.2.2 手术时间及方法选择对于诊断明确梗阻症状较轻的患者，先行保守治疗，待胰腺炎症状消失，进食无不适后，即行手术治疗。对症状较重、渗出较多而无梗阻的患者，行保守治疗，待胰腺炎症状消失，胰周渗出消失，胰腺影像学检测正常，血尿淀粉酶正常，进食无不适，可于出院3个月后再次入院行手术治疗。对于病情较重伴有梗阻性黄疸的患者，急诊(入院24 h)行胆囊切除术、胆管切开取石术、T管引流术；对伴有胰周渗出明显的患者行胰周冲洗、胰旁外引流术。

1.2.3 手术方式对于胰腺炎较轻的患者，先行保守治疗，待胰腺炎症状消失，进食无不适后，即可行腹腔镜胆囊切除术(本组其中3例中转开腹)。15例合并有肝胆管结石，其中9例合并梗阻性黄疸较重，急诊行开腹手术，胆道镜取石，T管引流，有5例渗出较多者行胰旁引流。另有6例因梗阻症状较轻，故行保守治疗，于3个月后再次入院行开腹手术，胆道镜取石，T管引流。其余24例患者经保守治疗后3个月再次入院，行LC手术治疗(有6例改中转开腹)。全部患者均痊愈出院。

2 结果

2.1 治疗情况全部病例均合并有不同程度胰腺炎，其中75例延期手术治疗，9例合并梗阻性黄疸，急诊行开腹手术治疗，9例中有5例为重症胰腺炎，胰腺渗出较多而行胰旁引流。

2.2 术后并发症术后出现并发症20例，其中胆漏3例，胰漏1例，胰腺假性囊肿2例；术后渗血2例，伤口感染4例，经保守治疗痊愈；胆管残余结石1例，2个月后行胆道镜取石后痊愈；5例有胆囊区少量积液，伴发热，经保守治疗痊愈；其余2例为合并肺部感染，经应用抗菌素治疗后痊愈。

2.3 治疗结果本组患者全部治愈，治愈率为100%。术后并发胆漏3例，引流后1～2周后痊愈。平均住院天数(20±10)d(不包括两次住院并手术的患者)。

3 讨论

胆石症是普外科最常见的疾病之一，常常合并有多种疾病，胆源性胰腺炎是由于胆道疾病诱发的急性胰腺炎,而胆结石是导致胆源性胰腺炎的常见原因。Schietroma等[2]报道70%以上的胆源性胰腺炎患者伴有胆总管下段结石。而导致AGP的大部分诱因为胆管下段结石，包括直径较小(＜2 mm)难以发现的结石、胆固醇结晶、胆泥颗粒等或由于嵌顿。迁移过程中致使Odd括约肌水肿、痉挛是AGP发生的重要原因。有报道可在80%～95%AGP患者粪便中找到胆石。

目前认为胆石症的治疗首选外科手术，但因其合并有AGP，所以，治疗的时机及侧重点则尤为重要。临床上绝大部分的胆源性胰腺炎患者均可经1～2周保守治疗，待胰腺炎治愈后，延期行胆囊切除术治疗，否则50%左右的患者有复发的可能[3]。本组全部病例经手术治疗后治愈。

对于伴有胆管结石的患者，多数均可自行排除胆总管结石，正如Kelly[3]指出：有84%～95%的非胆源性急性重症胰腺炎(ASP)患者在发作后不久胆管结石能自然经Vater壶腹排入肠道，仅有5%的患者有胆道结石存在[4]。所以我们认为只有对于梗阻严重，结石较大、估计不易排出的胆管结石，尽管合并ASP的患者，宜积极行手术治疗，尽早解除胆道梗阻。本组有9例胆源性胰腺炎合并梗阻性黄疸急诊行胆道切开取石，T管引流及腹腔引流术后均痊愈出院。

对于合并较重的胆源性胰腺炎，全身炎症反应处于高峰期，且合并多个器官功能障碍，因此时手术通常难以一次性解决胰周坏死组织的问题，可能需再次手术或多次手术，加重了集体应激反应，甚至导致多脏器衰竭的发展[5]。而对于伴有梗阻性黄疸的病例积极手术是必要的。本组有9例胆道结石合并有梗阻性黄疸，我们于24 h内急诊行手术治疗，其中5例行胰旁引流术，解除了梗阻，降低了胆道压力，术后恢复良好。也有人认为，对于重症胰腺炎可行短期(24～48 h)保守治疗。如出现下列情况应急诊手术[6]：①阵发性腹部绞痛或持续性胀痛加重，腹膜炎加剧或黄疸加重，影像学治疗提示结石嵌顿，胆管进行性扩张。②血尿淀粉酶持续性升高。③急性化脓性胆管炎。④急性胆源性胰腺炎伴有高热后各种检查提示胰腺坏死组织感染。⑤伴有腹腔室隔综合征。

总之，临床上胆源性胰腺炎的表现是胆道结石所致的胆道问题和继发急性胰腺炎的总和，在发病过程中，两者的严重程度并不一致，故在对两者的处理上有先后与主次之分[7]。尽管对于胆结石合并急性胆源性胰腺炎的治疗时机尚有分歧，许多学者主张积极有效手段，包括早期手术或内镜治疗[8]。我们认为，大部分合并ASP患者经保守治疗后再延期手术是可行的，手术时机应选择血淀粉酶正常，症状消失，进食后无不良反应时延期手术治疗。对于合并严重梗阻、预计不易缓解的患者，应尽早手术治疗。

[1]中华医学会外科学会胰腺组.急性胰腺炎的临床诊断及分类标准[J].中华外科杂志,1997,35(2):773-775.

[2]Schietroma M,Tattanzio R.Risetti A,et al.Treatment of acute biliary pancre atitis in the aged in the endolaparo Scopicera[J].Minerva chir,1999,54(10):677-684.

[3]Kelly TR编,陈训如译.微创胆道外科手术学[M].北京:军事医学科学出版社,1991,38:13.

[4]张建新,杨家红,王旭青.重症胆源性胰腺炎手术时机的选择[J].中国普通外科杂志,2000,9(3):213.

[5]周波,张少宏,全主见,等.胆源性胰腺炎手术时机的探讨[J].现代医药卫生,2007,23(19):2861.

[6]王晓松,葛春林,郭仁宣,等.胆源性急性胰腺炎的临床分型与手术时机的选择[J].中国普通外科杂志,2002,11(3):131-134.

[7]田伏洲.内镜胆管减压治疗急性胰腺炎20年探索与思考[J].中国实用外科学,2005,25(6):347-349.

R575.6+2

A

1003—6350(2012)09—059—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.024

2011-12-15)

司海流(1965—)，男，陕西省西安市人，副主任医师，本科。