林小荣，刘江萍，陈榕健

(泉州市光前医院神经外科，福建泉州362321)

慢性硬膜下血肿126例单钻孔引流治疗体会

林小荣，刘江萍，陈榕健

(泉州市光前医院神经外科，福建泉州362321)

目的总结单钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的经验。方法回顾性分析采用单钻孔引流治疗126例慢性硬膜下血肿患者的临床资料。结果119例患者治愈，7例复发，3例术后对侧出现硬膜下血肿，2例术后出现同侧硬膜下再出血。结论单钻孔引流术是手术治疗慢性硬膜下血肿的首选方法。

慢性硬膜下血肿；单钻孔引流术

慢性硬膜下血肿是神经外科常见病、多发病，多见于老年人，是指头部外伤后3周以上开始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿[1]。近年来随着中国社会人口老龄化的发展，加上农村老年人自我预防保健意识较低，发病率有缓慢增长的趋势，为此应提高对慢性硬膜下血肿诊治的认识。我科2004年1月至2011年1月采用颅骨单钻孔引流术治疗126例慢性硬膜下血肿(CSDH)患者，现将其临床诊治资料总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料126例慢性硬膜下血肿患者中男性84例，女性42例；年龄41～95岁，平均62.4岁，其中60岁以上患者105例；有明确外伤史的有87例，由急性硬膜下血肿转变而来者8例，由慢性硬膜下积液转变而来者10例；病程3～11个月。

1.2 临床表现入院时主诉头晕、头痛、恶心、呕吐、嗜睡92例，肢体麻木、运动功能障碍75例，语言功能障碍、记忆力减退、认知或定向力障碍53例，意识障碍、大小便失禁26例，单侧瞳孔散大4例。

1.3 辅助检查所有病例均行颅脑CT检查，中线移位、脑室受压96例，脑表面新月形低密度影69例，等密度影31例，混杂密度影17例，高密度影9例；单侧血肿99例，双侧血肿27例；位于额颞顶部87例，额颞顶枕部30例，颞顶部9例；血肿量30～120 ml，其中血肿量40 ml以上的113例。

1.4 治疗方法对本组病例中有意识障碍不能配合的26例患者采用全身麻醉，其余均采用局部浸润麻醉。患者多数取仰卧位，头偏健侧使手术区位于最高点，根据头颅CT选取血肿厚度最大层面为钻孔点，取手术切口长约3 cm，分层切开，乳突牵开器撑开头皮，剥离骨膜，电钻钻孔一枚，骨蜡涂抹骨孔边缘，用双极电凝镊灼烧骨孔下硬脑膜，取“+”字形切开硬脑膜，可见酱油样血性液体喷出，硬脑膜多数压力较高，多混有血凝块，缓慢放出部分积血后，用8～12号硅胶引流管分别置入血肿的前、后、上、下部，用大量盐水反复冲洗，直至冲洗引流液清晰为止。血肿腔置引流管，另切小口引出引流管，并妥善固定后外接引流袋，如血凝块较多时，术中可采用脉冲式冲洗，术后可用尿激酶及抗生素盐水灌洗，便于彻底清除血肿腔内纤维物及纤维蛋白降解产物，术后采取头低脚高位(20°～30°)，头偏向患侧，日补充生理盐水2 000～2 500 ml以促进脑复张，观察患者临床症状变化及硬膜下引流液情况，必要时可酌情保持负压(≤0.5 kPa)引流72～96 h。复查头颅CT[2]，待大脑中线复位，引流液色清、量少后，拔除引流管，置管时长平均约4 d。

2 结果

126例患者均采用颅骨单钻孔引流术，术后患者症状较术前显好转者98例，部分好转者26例，未见明显好转者2例。术后首次复查颅脑CT示：85例血肿大部分消失，41例血肿部分消失。12例患者颅内积气(其中10例积气量少于8 ml)，仅1例再次钻孔排气，其余均自行吸收。3例单侧硬膜下血肿患者术后对侧出现硬膜下血肿，再次钻孔引流后治愈。2例患者术后出现同侧硬膜下再出血，经充分引流后亦治愈；术后随访6个月，7例复发，复发者年龄均在60岁以上，再次给予颅骨单钻孔引流治疗，均治愈出院。

3 讨论

慢性硬膜下血肿好发于老年人，患者通常有轻微的外伤史，但多因伤时症状不明显而未引起足够重视，其发病机制多与头部受伤时剪切力作用有关，由于老年患者脑组织萎缩，致使硬脑膜下间隙及蛛网膜下腔间隙增大，导致头部受伤时大脑在颅腔内活动度增大，加上老年人脑血管硬化、变性、弹性降低、脆性增加，当脑与颅骨发生相对运动时可引起桥静脉、静脉窦、蛛网膜颗粒、蛛网膜血管、皮质与硬脑膜之间小交通动脉损伤、渗血，血液聚集于硬脑膜下腔，引起局部炎症反应，形成包膜，同时由于局部凝血因子的大量消耗，纤溶亢进，包膜内层在血肿的炎性刺激下，持续新生不成熟的毛细血管不断渗血，导致了血肿逐渐增大[3，5]。慢性硬脑膜下血肿患者就诊时多已有明显的临床症状，保守治疗大多不能达到良好的治疗效果，故通常需要采取手术治疗，手术方式包括常用的颅骨钻孔引流术、微创血肿清除术和开颅血肿清除术等，其中钻孔引流术又分为双钻孔置管冲洗引流术、单钻孔冲洗置管引流术、锥孔引流术等，本组病例均采用单钻孔引流术，并获得较好的疗效。因为单钻孔引流术，多采用局部麻醉，时间短，操作简单，安全性高，更加适用于老年患者。对于手术所产生的并发症，如颅内积气、继发性颅内血肿、血肿复发、脑脊液漏、颅内感染等，均能通过严谨的操作有效地预防。在实践中我们钻孔时定位要准确，选择血肿中心区，钻孔时避免推挤硬脑膜、注意头皮各层组织出血、骨孔边缘及硬脑膜渗血的妥善处理，必要时可扩大骨孔、悬吊骨孔周边硬脑膜；切开硬脑膜时避免积血过快流出，以免因颅内压突然下降而导致继发性颅内出血；放置引流管冲洗，通常采用柔软的硅胶管，置管时动作要轻柔，冲洗时应注意控制力度，以避免损伤脑组织；置管时可置入血肿后极，置入长度应小于血肿厚度二分之一，并尽量多留侧孔，以防止血块阻塞致引流不畅；避免气体经骨孔进入颅内，分层缝合头皮，最后打结时应注水填满残腔，引流管置于高处以排出颅内气体；妥善分层缝合头皮，另刺小口引出引流管，并妥善固定，应减少置管时间，可有效防止脑脊液漏；手术过程应严格无菌操作、术中必要时可用抗生素盐水冲洗血肿腔、术后注意手术切口及引流管的清洁消毒、酌情应用抗生素预防感染等可有效防止颅内感染；术后患者置头低脚高位和补充生理盐水有利于患者脑组织膨胀复位；术后复查头颅CT，观察引流液性质及量，必要时可调整引流管位置，待引流液色清、量少时可拔除引流管[3-5]。

慢性硬膜下血肿的发生多见于老年患者，受伤时症状不明显，伤后时间较长，未引起注意，外伤的病史或因有精神症状，如认知力及理解力下降等，不能提供可靠的病史，容易被误诊，甚至因未能得到及时救治而造成了不良的后果，所以提高对慢性硬膜下血肿的认识，有着一定的社会意义[5]。单钻孔引流手术操作简单、容易掌握、手术创伤小、时间短、安全性高、疗效可靠，是手术治疗慢性硬膜下血肿的首选方法。

[1]杨树源,只达石.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008: 898-900.

[2]金维,张树方.负压引流治疗慢性硬膜下血肿27例[J].中华神经外科杂志,2006,22(4):203.

[3]马东周.慢性硬膜下血肿研究的历史和现状[J].中华神经外科杂志,2008,24(4):318-320.

[4]王晓平,王木华,林超男,等.慢性硬膜下血肿的近期文献总结[J].中华神经外科杂志,2008,24(12):956-958.

[5]蔡洁,董元训,王旭光,等.老年慢性硬膜下血肿的特点[J].中国临床神经外科杂志,2004,9(2):96.

R651.1+5

A

1003—6350(2012)09—066—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.028

2011-12-02)

林小荣(1981—)，男，福建省南安市人，主治医师，学士。