刘武，赵俊

(南京医科大学公共卫生学院南京医科大学第一附属医院人事处，江苏南京210029)

新医改背景下城市大型公立医院面临的问题及对策

刘武，赵俊

(南京医科大学公共卫生学院南京医科大学第一附属医院人事处，江苏南京210029)

新医改背景下国家和各级地方政府将加大对卫生事业的投入，公共卫生、农村卫生、城市社区卫生服务得到加强，卫生事业迎来了前所未有的发展机遇期。但城市公立大医院面临不少新的挑战，医院管理者必须认真思考如何在新的形势下适应社会经济发展和人民健康需求，调整发展策略，谋求更快更好的发展。

新医改；城市大医院；问题；对策

20世纪80年代以来对于中国医改的争论从未停止且愈演愈烈，长期以来“看病难看病贵”已成百姓的一块心病。卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示：我国约有48.9%的居民有病不就医，29.6%应住院而不住院。看病贵、看病难成为社会问题，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低、政府对卫生医疗事业的投入不足，所以，核心问题在于强化政府责任。

1 背景

2009年4月6日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)发布，其目标是建立健全覆盖城乡的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

《意见》针对当前我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾突出，城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重等问题提出诸多意见。

新医改在部分省市展开试点，为全国推广积累经验。国家和各级地方政府将加大对卫生事业的投入，公共卫生、农村卫生、城市社区卫生服务得到加强，卫生事业迎来了前所未有的发展机遇期。但是，这种形势也对各级医疗机构，尤其是城市公立大医院提出了不少新的挑战，而且既往存在的矛盾和问题将更加尖锐。如何在新的形势下适应社会经济发展和人民健康需求，调整发展策略谋求更快更好的发展是每个医院管理者必须认真思考的一个重要课题[1]。

2 新医改背景下城市大医院面临的问题

2.1 就诊患者大量流向基层由于国家和各级地方政府将加大对卫生事业的投入，城市社区卫生和农村基层医疗卫生服务体系的完善、服务水平的提高，大量的常见病、多发病将流向社区和农村卫生机构。

新医改还明确提出：完善社区卫生服务网络服务功能，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。政府这些政策的调整引导常见病、多发病至下级医院或社区医院，只有基层医院解决不了的疑难杂症才会到城市大医院解决，这将缓解城市大医院的医疗服务压力，但另一方面问题就是城市大医院就诊患者的数量将会下降。

2.2 医疗市场多竞争元化，患者的选择面更大随着医疗领域市场化改革的不断深入，医疗领域准入逐渐放开，社会资源将更多地进入医疗市场，医院出资主体开始多元化，大量私营医院、私人诊所、专科医院、股份制医院及企业剥离出来的医院都或多或少地对国有综合医院形成了竞争压力[2]。同时，由于医疗服务需求呈现多样性与多层次性变化的特点，一些以专科特色服务为主的，服务多样化、个性化的医疗机构也会吸引大量的就诊患者。

2.3 城市大医院的收入有可能减少一方面随着临床路径的制定，医疗服务的规范，过度医疗和诱导需求将得到有效的遏制，另一方面“以药养医”问题的逐步解决势必影响医院的收入。对于公立医院，医改方案规定，将通过三年的试点，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。今后公立医院要逐步取消药品加成，医院由此减少的收入或形成的亏损，将通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准、增加政府投入等途径予以补偿。此举能否顺利落实取决于政府的相关补偿力度。无论如何，取消药品加成对公立大医院而言，将会不可避免地带来减收。

2.4 城市大医院的工作重心将有所转变《意见》提出：充分发挥城市医院在危重急症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用。中央、省级可以设置少量承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心，以及承担全国或区域性疑难病症诊治的专科医院等医疗机构。这说明城市大医院将向治疗疑难杂症的高等医疗机构转变，向培养医学人才的培养基地转变，向医学教学和科研中心转变[3]。

3 对策

3.1 积极适应角色转变，科学规划发展的目标、模式、规模及速度中国工程院院士钟南山称医改成功的标志有三个：“大医院病人越来越少，但疑难病人越来越多；大部分病人都到社区去看病，而不是到大医院；医院和社区的病人都少了，健康教育明显增强”。随着国家政策的引导，简单病、基础病至基层医疗单位，城市大医院的就诊病人数将有所减少，所以城市大医院需调查简单、基础病所占的比例，研究将有可能流失的病例数，找出符合城市大医院功能定位的工作内容、工作量，制定与自身发展情况相适应的发展目标、规模、模式及发展速度等。

3.2 发展学科建设，打造服务品牌随着经济增长方式由粗放型向集约型转变，规模小、功能单一的医院将逐步在竞争中被淘汰。如何发挥品牌优势，实施服务创新，提高医院的综合实力和竞争力，是摆在医疗机构面前的一个重大课题。公立医院必须正确定位自己的功能，主动去了解市场，根据医疗需求情况和疾病谱的变化结合医院自身传统优势整合原有专业力量和资源，发展重点学科和特色专科，不断提高服务质量，不断进行技术创新，打造医院服务品牌，提高医院知名度和影响力，建立医院的可持续发展战略，使医院在市场经济的大潮中立于不败之地。同时，病员的需求不仅体现在对服务质量、服务态度、技术水平的要求上，还体现在对医院的环境感受上，搞好医院的环境建设也是医院的特色之一。

3.3 完善成本控制，合理配置人力资源医院一定时期的服务量相对稳定，医院收入增加的空间有限，因此医院的成本控制非常重要。医院必须改革医院内部运行机制，建立内部成本控制制度，加强对医疗成本的管理和控制，从各个环节减少浪费，降低成本，提高工作效率，努力做到低投入高产出。人力资源是医疗行业中最重要的资源，人力配置的恰当与否将直接影响到医院的运行效率。医改后在剔除药品成本后，人力成本将占总成本的60%以上[4]。如何调整人力资源配置，优化人员结构，控制人力成本，提高工作效率和工作质量是一个很重要的问题。综合医院组织编制只有卫生部1978年颁布的标准，带有较浓厚的计划经济色彩，存在许多弊端。目前对卫生人力资源配置标准的研究，尚无一套完整、系统、规范、可推广的方法[5]。随着公立医疗机构改革的深入，迫切需要根据医疗机构的业务需求、工作量以及工作效率来建立人力资源合理配备的指标体系，建立岗位设置与职称晋升相结合的制度机制，合理配置和培育人力资源队伍，充分发挥人才资源的最大潜能。

3.4 推行院长职业化，建立职业化管理队伍医疗市场的竞争是全方位的，不仅体现在业务素质、服务水平、医德医风、医院文化等方面，更是管理理念、管理水平的竞争。目前，公立医院院长大多数是半路出家、“医而优则仕”，且大多由上级任命，中层管理者也主要来源于技术骨干或学科带头人，即所谓“专家型领导”。其中相当一部分人既要管理医院，又要兼顾临床、科研和教学，还要在各种社会学术团体尽职，真是分身乏术。多数管理者没有经过医院管理的专门职业技能培训，他们缺乏管理知识，管理决策在很大程度上取决于传统而过时的经验管理，对自身投资、盈利能力难以掌握。随着医药卫生体制改革的深化，医院要想在激烈的市场竞争中获得发展空间，关键在于管理的科学化，院长职业化和培养掌握现代卫生管理学知识，并以医院管理为职业的管理人才队伍是现代医院管理发展的必由之路。

城市大医院在目前的新医改背景下，应积极主动地从医院实情出发，建立与现代社会经济发展相适应，与医院的实际情况相适应，与人民的卫生需求相适应的卫生人力资源合理布局的观念和模式，充分发挥卫生资源效能，使有限的卫生人力资源充分发挥其最大效益，提升医院医疗机构的服务能力和水平，提高自身的竞争力，谋求更快更好的发展。

[1]曹勇.公立医院面临的形势与应对策略[J].中国医院,2006,10 (11):25-28.

[2]周喜君,陈红.国有综合医院功能定位研究[J].中国卫生事业管理,2008,(4):230-231.

[3]周京国,李治明,唐松.新医改背景下高校附属医院作用与任务的思考[J].中国高等医学教育,2010,11:39-64.

[4]祁学祥,杨宝忠,朱琪,等.医改后医院面临的挑战与对策分析[J].卫生经济研究,2001,8:11-12.

[5]刘冰,王保郧,卢祖洵.我国卫生人力资源现状及其研究进展[J].中国社会医学杂志,2008,25(5):262-264.

R197.32

A

1003—6350(2012)09—139—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.059

2011-12-07)

刘武(1981—)，男，江苏省徐州市人，助理研究员，本科。