符俊骐，史克珊

(中南大学湘雅医学院附属海口医院神经外科，海南海口570208)

高血压脑出血外科治疗现状及进展

符俊骐，史克珊

(中南大学湘雅医学院附属海口医院神经外科，海南海口570208)

高血压脑出血是危害人民健康的重大疾病，其发病率、死亡率和致残率均高。本文就高血压脑出血的手术适应证、手术时机和手术方法作一综述。

高血压；脑出血；外科手术

高血压脑出血是危害人民健康的重大疾病，其发病率高、死亡率高和致残率高，目前常用的方法有内科治疗及外科治疗，但都不能显著改善患者的生存率及生存质量[1]。时至今日，已经有9项前瞻性随机对照研究用于比较自发性脑出血(SICH)的内科与外科治疗，虽然还未得出手术方法治疗显著优于内科保守治疗的结论，但已显现出手术治疗方法相对较优的趋势，外加临床上手术治疗对出血量大的患者疗效切实优于内科治疗。近期国内学者研究显示[2]高血压脑出血的预后与GCS评分、破入脑室及出血量有关，经一定的人为干预可使其在一定程度上发生改变，必要时进行手术均有利于改善患者的预后[3]。外科治疗高血压脑出血的方法包括常规骨瓣开颅血肿清除术、神经内镜血肿抽吸术、立体定向穿刺血肿抽吸术、脑室引流术、术中B超、神经导航辅助微创手术及数种手术方法综合应用。本文将对这几年来国内外对高血压脑出血手术治疗的临床研究予以综述。

1 高血压脑出血手术治疗的相关理论及依据

脑出血后约2 h核磁共振成像即可显示血肿周围形成水肿带，1 d之内这一水肿范围约扩大75%[4]，一般水肿高峰出现在出血后5～6 d[5]，并持续2～3周，个别病例持续时间会更长。另外脑出血后形成的血肿对周围脑组织也有损害作用，因血肿本身可直接压迫脑组织，红细胞溶解后的产物可使补体系统激活引起继发性脑缺血等。继发性缺血常见于血肿周围脑组织缺血半暗带内。脑水肿是患者继发性脑损害及临床症状加重的原因。研究表明脑出血后最早于1 h内血肿产生的血浆蛋白等渗入血肿周围脑组织间隙，导致脑水肿。另外血浆蛋白等物质在局部聚积形成局部高渗，并使周围水分通过渗透压差进入细胞间隙加重脑水肿。脑水肿在发病后的8 h内多属于细胞外水肿。出血2 d后由于细胞毒性作用及血脑屏障的破坏，才出现细胞毒性脑水肿及血管源性脑水肿。血脑屏障的破坏可使补体系统激活，导致神经细胞和红细胞降解[6]。3 d后脑水肿的形成主要是红细胞溶解和血红蛋白的神经毒性作用所致[7-8]。脑出血后血肿引起的原发及继发性脑损害是本病的治疗核心，通过外科手术的方法清除血肿，是一种直接及有效的治疗措施。外科手术不仅可以清除血肿解除压迫，还可防止血肿后期释放各种毒性物质引起的继发性脑损害。

2 高血压脑出血手术治疗的指证及手术时机

无意识障碍且脑内出血量幕上小于30 ml，患者下小于10 ml者无需手术，可保守治疗观察；脑出血幕上超过30 ml，幕下超过10 ml，有意识障碍，但无脑疝形成时，外科治疗优于内科治疗；脑大量出血，意识呈深昏迷、双侧瞳孔散大、脑疝晚期频死状态者，内、外科治疗疗效均不佳。80岁以上高龄患者、病情快速恶并脑疝时间长者，一般预后欠佳，很少考虑手术。

有学者认为在发病后7～24 h进行其手术疗效较好，术后颅内再出血风险以及全身其他系统并发症发生率较低，是最佳手术治疗窗[9]。另外有些学者[10-11]则认为，超早期手术(6 h内)不但可解除脑血肿压迫引起的脑疝及局部微血管痉挛、梗阻，而且可减少出血后血肿分解产物引起的继发性脑损害，还可防止血肿进行性增大，从而改善预后。目前临床上对有手术指证的脑出血患者一般主张发病后早期积极手术治疗。

3 高血压脑出血目前主要的手术方式

3.1 骨瓣或骨窗开颅血肿清除术这是神经外科治疗脑出血最早、最常用、对器械要求最低的方法。骨瓣开颅可在直视下完全清除血肿；另外止血彻底、可靠；对术前脑疝者及术中脑肿胀明显者可随时去除骨瓣减张缝合。笔者认为颅内高压可能与手术后期脑细胞凋亡有关，脑细胞凋亡可能导致临床上部分患者手术后影像学上效果好，但神经功能障碍比预期严重。手术积极减压可能对患者术后恢复有利。位于基底节区的脑出血，尚可采用[12]经外侧裂入路清除血肿，同时避免损伤重要皮层结构及大脑中动脉M2段的重要穿支血管，但手术对显微操作要求高[13]。经外侧裂入路手术治疗高血压基底节区脑出血能减少脑组织的损害，是改善预后、提高疗效的有效方法。骨瓣开颅手术创伤大、时间长、出血多，术后全身并发症多，特别是全麻术后肺部感染发生率高，影响患者总体的术后恢复。由于这种手术创伤过大，但其同时能给患者进行积极的外减压，对术后脑功能恢复有利，因此对其治疗效果一直持有争议。笔者的经验是采用此手术方法时尽量避免不必要的术中出血，尽量缩短手术时间以及术后积极防治并发症可减轻手术给患者带来的不良影响。

3.2 小骨窗开颅血肿清除术由于传统大骨窗开颅手术创伤大，开颅时间长，步骤繁琐，术中脑皮层切开范围小，骨窗范围利用率低，对于部分未合并脑疝者或脑疝时间短者，神经外科医生逐渐采用小骨窗开颅术。小骨窗开颅术减轻了对头皮、肌层、颅骨的损伤，同时也缩短了开颅时间。但微创的概念在于脑内微创，而不仅仅颅骨微创。近年来显微技术在神经外科广泛应用，小骨窗开颅结合显微镜下手术清除血肿被广大神经外科大夫应用于高血压脑出血[14]。手术显微镜能提供良好的照明；在放大术野的情况下能准确区分血肿与周围脑组织的边界，保护脑组织；能清楚辨认血肿周边细小的穿支血管，避免造成新的损伤；能明确出血点，妥善止血而不伤及正常脑组织。手术显微镜在高血压脑出血手术中的应用明显的改善了手术效果，具有重要意义。

小骨窗开颅结合显微手术对于部分未合并脑疝者或脑疝时间短者、血肿部位相对较浅者不失为一种上佳的选择。小骨窗开颅结合显微手术对术者术前对病灶的定位要求高，且要求术中必须具备熟练的显微操作技巧，一般适合高年资医生开展。低年资医生采用大骨窗开颅术更合适。手术选用大骨窗还是小骨窗应根据病人情况、医生经验、能力、医院设备等情况决定，以病人的利益最大化为原则。

3.3 B超、CT、MRI引导下血肿穿刺引流术B超很早就被神经外科前辈应用于脑出血的手术当中，20世纪70年代，随着CT、MRI先后问世，脑出血的早期诊断有了质的提高，并且借助CT、MRI成像，能够对血肿直接进行体表定位，行穿刺抽吸引流术，术中亦可借助B超进行实时定位，提高了手术的成功率。后来借助CT、MRI引导，发展出立体定向技术，并逐渐应用于治疗脑出血。立体定向手术借助CT、MRI引导可精确地穿刺及抽吸血肿，可置管引流，术后还可以使用尿激酶血肿腔内注射溶解及引流残余血肿。立体定向手术创伤小，手术时间短，可在局麻下进行，比较适合深部小血肿、已经稳定的脑内血肿[15]。立体定向手术能显著改善中少量(20～30 ml)高血压脑出血患者的预后。立体定向手术也有不足之处，术中穿刺抽吸血肿有诱发新的出血的风险；术中无法彻底清除血肿，需术后引流血肿，效果缓慢，另外注射尿激酶溶解血肿使颅内感染风险相对增大，所以选用此手术方法一定要严格把握手术指证。

脑室内出血或脑出血破入脑室由于血肿位于脑室内，脑室是脑脊液循环通路的一部分，手术多采用侧脑室穿刺体外引流术，术后结合溶栓药物(尿激酶或组织纤溶酶原激活物等)进行脑室内注射，多能取得较好的疗效。双侧脑室出血铸型者可考虑行开颅脑室内血肿清除术。

3.4 神经内镜手术Auer等[16]最早使用硬质内镜，在B超引导下行脑内血肿清除术，并报道了一组关于内镜手术与内科治疗相比较的随机对照研究，结果显示，6个月时外科组的病死率为42%，明显低于内科组的70%(P＜0.001)，方法主要有神经内镜辅助锁孔手术治疗和神经内镜治疗高血压脑出血两种。①神经内镜辅助锁孔手术治疗高血压脑出血：借助神经内镜良好的光源术者可获得满意的照明和清晰的图像，这样更利于清除血肿和止血，减少损伤。②神经内镜治疗高血压脑出血：就是以神经内镜或神经内镜结合导航和B超定位技术进行血肿清除术。神经内镜在直视下操作清除血肿，损伤小，一般不伤及血肿腔壁。不足之处是手术空间术野狭小，术中内镜操作通道只通过一种手术器械，如遇较大的出血术中止血困难。内镜手术目前由于手术设备尚无法满足神经外科手术操作的要求，该手术方法处于发展中，目前较多用于辅助完成手术及脑室内手术。国内卢科等[17]报道小骨窗结合脑室镜行颅内血肿清除术治疗早期高血压脑出血取得了满意的临床疗效。内镜手术发展前景广阔，随着设备的发展将来有可能成为微创神经外科领域的一门主要技术。

3.5 神经导航辅助微创手术近几年神经导航技术及设备被广泛应用于神经外科领域。神经外科医生将神经导航设备用于辅助手术治疗高血压脑出血取得了一定的疗效[18]。神经导航为无框架式导航，将不可视靶点变为可视靶点，对血肿定位准确，但术中有漂移效应。神经导航设备价格昂贵，其目前在高血压脑出血手术中的应用仅限于定位，功能单一，术中实时B超定位完全可以替代，所以此法目前在高血压脑出血手术治疗中的作用有待观察。

高血压脑出血的手术方法因设备的发展已经发生了很大的变化，神经外科医生可以选择骨瓣开颅术、小骨窗开颅术、神经导航辅助神经内镜技术、立体定向技术等进行血肿清除，损伤也逐步减少，微创治疗的理念已深入人心。但外科手术对高血压脑出血的治疗作用仍存在争议。对剔除CT时代之前的随机对照研究进行汇总分析后，显示手术干预有改善转归的趋势[19-20]，但差异无统计学意义。因此，仍然需要临床试验研究进一步证明外科手术在治疗高血压脑出血中的效果，目前国内正在进行一项大规模、多中心治疗高血压脑出血研究。

纵观高血压脑出血治疗多年的进展，主要为手术方式的改进，使手术对脑组织的创伤减少，改善了治疗效果，将来的进展可能会在神经内镜及机器人辅助手术方面。但高血压脑出血仍以其高发病率、高病死率、高致残率在威胁人类，根本原因主要是对高血压脑出血引起的原发及继发神经损伤无法修复。神经生物医学是目前国际、国内研究的热门领域，相关的研究包括神经损伤修复、神经细胞再生、神经干细胞、抑制神经细胞凋亡等，相信随着神经生物医学的发展，高血压脑出血的治疗效果必将取得重大进展。

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A

1003—6350(2012)09—116—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.051

2011-12-29)

符俊骐(1979—)，男，海南省儋州市人，主治医师，硕士。