刘慧，周一平，陈小可，刘念，陈霞

(深圳市福田区人民医院，广东深圳518033)

盲式经皮胸膜活检和镜下直视胸膜活检诊断胸腔积液的价值

刘慧，周一平，陈小可，刘念，陈霞

(深圳市福田区人民医院，广东深圳518033)

目的探讨纤支镜代胸腔镜和盲式经皮胸膜活检对胸腔积液诊断的价值。方法回顾分析56例胸腔积液患者盲式经皮胸膜组织活检结果，并对未能明确诊断的27例再进一步行纤支镜替代胸腔镜胸膜活检。结果56例盲式经皮胸膜组织活检病理获得诊断29例，其中结核20例，肿瘤6例，脓胸3例，阳性率为51.8%，27例未确定诊断者，病理提示慢性非特异性炎症13例，难以判断病变性质14例，全部行纤支镜代胸腔镜直视下胸膜活检检查，确定诊断为结核12例，肿瘤12例，慢性炎症3例。结论经皮胸膜活检虽然阳性率不如纤支镜代胸腔镜，但对检出阳性病例有诊断意义，而且操作简单、损伤小、安全、经济，可作为胸腔积液的常规检查。纤支镜代胸腔镜的诊断阳性率高，对原因不明胸腔积液有很高应用价值，尤其对暂无胸腔镜设备的基层医院推荐。

胸腔积液；胸膜活检；纤支镜代胸腔镜；诊断

胸腔积液是临床的常见病，病因复杂，确诊比较困难，胸膜活检因其可直接提供病理组织学标本，为诊断提供客观的依据，而被临床广泛采用。但取材方式的不同，结果亦有较大的差异。近年来，内科胸腔镜在不少医院已应用于临床，诊断阳性率可达90%以上[1]，但广大基层医院限于条件，对疑难的胸腔积液患者盲式胸膜活检完善病因诊断仍有重要的价值。不少地区用支气管镜替代胸腔镜，也取得了良好的诊断效果[2-4]。现将我院2000年3月至2008年12月采用经皮胸膜活检和纤维支气管镜(纤支镜)代胸腔镜胸膜活检的56例患者做回顾性分析，并评价两种方法在临床应用的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料入选标准：入选的56例患者均为单侧胸腔积液，男31例，女25例，年龄平均40.5岁，所有患者常规进行了胸水常规、胸水生化、腺苷脱氨酶(ADA)，结核抗体、至少一次胸水细胞学、肿瘤标记物等检查，并均进行盲式经皮胸膜组织活检病理检查，上述检查后仍不能明确病因的27例，经患者同意进一步行纤支镜替代胸腔镜胸膜活检，其中男17例，女10例，年龄平均50.2岁。

1.2 方法

1.2.1 盲式经皮胸膜活检术采用改良Cope胸膜活检穿刺针行经皮胸膜活检。具体操作方法：患者取反坐位，选B超定位点作为胸腔积液穿刺点。常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻穿刺点，将穿刺针套入套管垂直刺入胸膜腔，有落空感后，退出穿刺针，迅速接注射器匀速抽出部分胸腔积液，送实验室进行胸水常规、胸水生化、腺苷脱氨酶(ADA)，结核抗体、胸水细胞学、肿瘤标记物等检查。此时活检针已在胸膜腔内，注射器移开，快速将钝头钩针插入套管并向内推进，调整钩针方向，令钩体与胸壁贴近成30°角，缓慢退出套管和钝头钩针，当有阻力感时表明已到达壁层胸膜，此时右手稍稍用力将钩针紧紧钩住胸膜并固定，左手将套管向内推入大约1 cm，使壁层胸膜切入到套管内，将钩针拉出,即获得胸膜活检标本，分别在3点、6点、9点处钩取胸膜组织3～5块，每次钩取组织退出钩针后，需用拇指或者穿刺针芯堵住套管外口，避免气体进入，将获得的标本用注射针头取出放入10%甲醛或者95%酒精中固定。术毕，标本送检。

1.2.2 纤维支气管镜代胸腔镜术采用OlympusBF-P10型纤维支气管镜代替胸腔镜进行操作检查，同时配有彩图采集显像和图文处理系统。手术前，纤支镜室进行紫外线空气消毒2 h。纤维支气管镜、注药导管、钝头塑料套管针以及金属套管针先在2%戊二醛中浸泡10 h，取出后再用生理盐水和无菌纱布反复擦拭冲洗干净。活检钳采用高压灭菌消毒或者一次性活检钳。患者术前30 min肌注阿托品0.5 mg，酌情肌注安定10 mg，术中持续吸氧、监测血氧饱和度和心率。患者侧卧位，患侧向上，于患侧第4～8肋间腋中线或腋前线做切口及进镜，如果为包裹积液则按B超定位点做切口及进镜。常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层局麻穿刺点，做横行切口约1 cm，钝性分离至壁层胸膜，取金属套管针(长12.5 cm，外径0.8 cm，内径0.65 cm)沿切口垂直进入胸腔后，退出金属套管针，把同样大小的钝头塑料套管针沿原穿刺孔插入胸腔，取出钝头塑料针栓后插入纤维支气管镜。进镜后助手配合术者调节套管方向和角度。如果胸腔积液较多可先以适当速度抽吸胸液(抽吸时注意询问患者有无不适，术中严密观察患者呼吸、心率、面色等)。术者操作纤支镜依次细致观察各肺叶表面、上、前、后、侧壁层胸膜、膈肌及切口周围胸膜。病变活检均在壁层胸膜获取，活检前经注药导管在活检局部喷入适量利多卡因，活检标本放入福尔马林或者95%酒精溶液中固定。术毕退出纤支镜，留置一次性胸腔无菌导管后拔出套管，接水封瓶持续闭式引流观察。标本送检。

2 结果

56例经皮胸膜组织活检病例中获得诊断29例，结核20例，肿瘤6例，脓胸3例，诊断阳性率为51.8%(29/56)，另外27例未能明确诊断，其中慢性非特异性炎症13例，无法判断病变性质14例。再征得患者同意后进一步行纤支镜代胸腔镜检查和直视下胸膜活检，病理结果提示结核12例，肿瘤12例，慢性炎症3例。

3 讨论

胸腔积液为临床常见疾病，通常都是根据其临床表现、PPD试验、影像学检查、胸腔积液的常规、生化、肿瘤标记物等进行诊断，如胸水腺苷脱氨酶活性测定有助于鉴别结核性和癌性积液[5]，但由于这些指标影响因素较多，结果仅作为参考，甚至有些采用以上常规手段均难以达到目的，而胸膜活检一旦获得病理组织，对诊断有确诊价值。临床上已经把胸膜活检作为不明原因的渗出性胸腔积液，特别是怀疑结核或者恶性者的常规诊断手段[6]。

目前临床多采用经皮胸膜活检获取标本，阳性诊断率一般为30.8%～76%[7]，本组确定诊断的有29例，阳性诊断率为51.8%，结果接近于国内外文献报告[8]。影响盲式胸膜活检阳性率的原因较多，主要有以下几个方面：(1)病变范围局限或呈灶性分布，经皮胸膜活检虽可取得组织，但其所取胸膜组织块较小，有时不易取到病变部位，本组中“无法判断病变性质14例”就可能与活检所取的材料少及不是病变部位的组织有关；(2)胸膜本身并无病变，胸腔积液的形成只是肿瘤堵塞淋巴管或低蛋白血症所致；(3)肿瘤仅侵犯脏层胸膜，壁层胸膜尚未累及或病变胸膜早期病理改变不典型；(4)恶性肿瘤患者同时合并其他并发症，如肺部感染、心功能不全等，出现胸腔积液也不易获得阳性结果；(5)结核早期病理可见到典型的结核结节和干酪样坏死，但是慢性期后主要表现为纤维增生，病理报告无法直接提示诊断，通常报告为纤维组织增生；(6)操作者的熟练程度和经验影响取材的成功率。

鉴于以上因素，盲式经皮胸膜活检存在一定的局限性，故当胸膜活检结果为非特异性胸膜炎，通过其他检查仍无法确定积液性质时，应进一步检查明确诊断。目前内科胸腔镜术已成为呼吸科医师常用的介入诊断治疗的手段之一，其具有良好的实用性和安全性，在胸膜疾病的诊断上有很高的评价，诊断价值得到肯定。由本组选取的27病例均为经皮胸膜活检阴性或者不能明确诊断，通过纤维支气管镜代替胸腔镜术最后24例获得明确诊断，阳性率为88.8%，相比盲式经皮胸膜活检，通过纤维支气管镜代替胸腔镜术活检的阳性率可明显提高，显而易见，原因与活检方法的视野不同有很大关系。纤支镜代胸腔镜在直视下观察到病变或可疑病变部位，然后在上述部位获取活检标本，但是经皮盲式胸膜活检却是在视野无法达到下盲目取得标本,所以活检到的标本可能是非病变区域胸膜组织或是不典型病变。其次胸腔镜下可在多个部位反复取材，从而获得满意的标本量，病理诊断的阳性率也大大提高。随着硬质内科胸腔镜在临床的广泛应用，目前并不主张用纤支镜代胸腔镜检查，但因胸腔镜设备较贵，需要一定的配套设备及技术条件，在基层医院开展受到一定限制，而纤支镜代胸腔镜只要具备有支气管镜工作条件的单位均可开展，阳性诊断率亦较高，在设备投入及技术条件受到一定限制的基层医院有较高的推广价值。

总之，我们的经验体会是：经皮胸膜活检操作简单、损伤小、安全、经济，在基层医院有普遍应用价值，可以作为胸腔积液诊断的常规检查，但它存在一定局限性。纤支镜代胸腔镜的阳性率高，对原因不明胸腔积液，或盲式胸膜活检不能明确的患者，应用价值更高，因其有一定的创伤性，需要一定的设备及技术条件，在具备支气管镜工作条件的单位均可开展。

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[3]邓学军,施增发,刘野球,等.纤维支气管镜代替胸腔镜胸膜活检在顽固性胸腔积液诊断中的作用[J].辽宁医学杂志,2004,18(1):48.

[4]周一平,叶又蓁,陈小可,等.胸膜疾病纤维支气管镜胸腔诊治的应用价值[J].中国防痨杂志,2008,30(3):210-213.

[5]李兵,赵学维,叶曜芩,等.533例腔积液闭式胸膜活检结果评价[J].海南医学,2000,23(2):124-125.

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R446

A

1003—6350(2012)09—099—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.043

2011-07-06)

刘慧(1975—)，女，广东省揭阳市人，主治医师，学士。