高 玲

高玲:女，本科，副主任护师，护士长

PICC导管是指经贵要静脉、头静脉、肘正中静脉、下肢隐静脉(新生儿)等外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管［1］。因其留置时间长，能够安全地输注刺激性药，保护患者血管，减轻患者痛苦，可由护士操作等优点已被广泛应用。但作为一种侵袭性操作及导管在血管内的异物特性，PICC在临床应用中不可避免地发生各种并发症，而导管到达部位不同也可引起相应的并发症。本文收集整理了2009年1月～2011年12月置入PICC 208例患者的数据，对导管尖端位置与其并发症的关系进行观察总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 PICC置管患者208例，男142例，女66例。年龄42～83岁，平均年龄59.2岁。肺癌48例，乳腺癌32例，胃癌31例，脑梗死26例，矽肺16例，肝癌13例，血液病13例，食管癌12例，结肠癌11例，胰腺癌6例。患者均需要化疗或长期补液。

1.2 方法

1.2.1 材料 选用美国BD公司PICC导管(5 Fr或4 Fr)，克莱夫接头。固定材料均用3 M公司生产的10 cm×12 cm的无菌贴膜覆盖。

1.2.2 置管方法 患者取平卧位，外展手臂90°，穿刺点沿静脉走向至锁骨头下缘距离(右侧加4 cm或左侧加7 cm)为置管长度［2］。患者均测量2次，取其平均值。建立无菌区，消毒皮肤，肝素盐水预冲并修剪导管。实施穿刺，当导管送至15～20 cm时，嘱患者向穿刺侧转头并将下颌贴肩，导管到达预定长度时，撤出外鞘、导丝，冲管并正压封管，纱布覆盖穿刺点上方，体外导管呈“S”型或用3 M贴膜固定。行胸部X线摄片确定导管位置。

1.2.3 导管尖端位置的确定 PICC导管是指由外周静脉经皮穿刺末端位于中心静脉的导管，故PICC导管末端应位于上腔静脉的中下1/3、上腔静脉与右心房交汇处上3～4 cm，不能进入右心房或右心室［3］。于跃等［4］认为导管末端的最适位置应在上腔静脉和右心房交界处。经食管超声确定上腔静脉和右心房交界的位置在胸片上的投影是第6～7胸椎水平［3］。

1.2.4 评价方法 拍摄胸部X线片确定导管尖端位置。导管尖端到达第6胸椎间隙水平为最适置管深度;导管尖端位置在锁骨静脉或腋静脉为异位;超过第6胸椎间隙水平为置入过深。观察并发症发生情况。

2 结果

208例患者中发生并发症48例，其中静脉炎24例，导管堵塞15例，血栓形成5例，心悸不适4例。导管尖端位于锁骨下静脉或腋静脉时，发生静脉炎13例，占6.25%，导管堵塞9例，占4.33%;血栓形成3例，占1.44%。

3 讨论

PICC置管过程中很容易出现导管末端位置不当。袁玲等［5］的研究表明，置管长度过短、未到上腔静脉容易发生化学性静脉炎;置管长度过深，甚至可能插入右心房，引起患者胸闷、心悸，甚至心律失常。刘聿秀［6］研究发现，若PICC末端异位于腋静脉、锁骨下静脉或无名静脉，50%确诊有静脉血栓。因此，PICC导管末端位置正确与否对患者的生命安全及治疗都有着非常重要的作用。

3.1 静脉炎与PICC导管尖端位置的关系 有研究表明［2］，导管尖端位于非中心静脉时，静脉炎的发生率增高，而且从置管到发生并发症的平均时间较短。主要是由于导管尖端对血管内皮是一个异物刺激，长期的异物刺激会使局部血小板聚集，并释放前列腺素E1，E2，静脉壁通透性增加，白细胞浸润并产生炎症反应，导致静脉炎发生。同时，由于静脉管腔直径小，直接导致了血流量的减少，引起湍流，延长了药液与内膜的接触时间，增加了内皮损伤的危险。而在输注高浓度药物时，导致血浆渗透压改变，血管内皮细胞因脱水而变得粗糙，血细胞易聚集成血栓及药物刺激局部静脉，使静脉痉挛收缩变硬，导致局部组织的缺血、缺氧、坏死，形成机械性静脉炎。再者，由于置管困难，反复多次送管，加重血管内膜损伤，易发生静脉炎。本组PICC导管尖端位置不当发生静脉炎13例，主要原因为护士操作不熟练，反复穿刺、牵拉造成血管内膜的损伤;导管固定不妥、肢体不当的活动，导致导管在穿刺点内外来回进出，造成对穿刺点的刺激及导管在血管内反复滑行，增加了导管与血管的机械性摩擦，引起机械性静脉炎。另外，患者年老体弱，低蛋白或有水肿也是重要的因素之一。本组24例静脉炎经处理后均痊愈，继续使用。

3.2 导管堵塞与PICC导管尖端位置的关系 PICC作为非自体组织的一种异物，前端同时会聚集血小板、白细胞及炎症介质等化学物质，随着留置时间延长，血栓逐渐形成，堵塞导管［7］。特别是导管尖端置于锁骨下静脉或腋静脉，导管尖端对血管壁上皮细胞造成机械性损伤，引起局部血管反应性炎症，使血管内口周围血栓形成而导致管腔堵塞。同时冲管、封管方法不正确、不到位，输注高黏度、大分子药物未及时彻底冲管，用力咳嗽、排便，穿刺侧肢体剧烈活动等使上腔静脉压力增高致血液反流，都易导致导管堵塞。本组15例导管堵塞患者中，导管异位9例，导管置于最适位置与过深位置分别为4例和2例。经溶栓处理，12例再通，3例失败拔除导管。

3.3 血栓形成与PICC导管尖端位置的关系 血管损伤被认为是导管相关性血栓形成的始动因素，穿刺置管时或导管尖端的异位均可引发血管损伤。当导管位于中心静脉时，导管与中心静脉管壁平行，输注的液体可以被很快地稀释，且避免了和血管壁的接触，减少了血管内膜的损伤。相反，当导管位于非中心静脉时，则加重内皮损伤的危险，尤其输注刺激性药物及黏稠药物时血小板在内皮损伤部位大量聚集形成血栓。患者行PICC后，置管侧上肢随意性地自主活动受限制，使其血液流动缓慢，致血液淤滞。某些材料的导管，如聚氯乙烯、聚乙烯比聚氨酯、硅树脂导管发生血栓的危险性高。本组血栓形成5例，其中导管异位3例，导管置于最适位置与过深位置各1例，均再通使用。

3.4 PICC导管尖端位置与其他并发症的关系 如PICC导管置入过深，易发生导管移位进入右心房而出现胸闷、心悸，甚至心律失常，多由于患者年老、意识不清、躁动、肢体活动幅度过大、导管固定不牢所致。随着患者身体的活动，PICC导管末端的位置不断轻微地发生着变化，随着手臂屈伸，肌肉带动导管易向体内移动至右心房。弯曲和内收肘部可以使导管末端向上腔静脉、心房端进入更深。本组PICC尖端进入右心房的4例患者中，3例为老年躁动患者，1例系导管外留部分过多、固定不牢所致，均在X线动态数字机下调整至最适位置。

4 小结

经过临床实践证明，PICC导管尖端所在位置与并发症的发生明显相关，适宜的导管尖端位置可以明显延长导管留置时间。因此，护士必须具有丰富的理论知识及熟练的PICC穿刺置管技术，使导管尖端置于最佳位置，并做好导管的维护及患者的健康教育，减少并发症的发生，保障输液治疗的顺利完成，保证患者的安全。

［1］王建荣主编.输液治疗护理实践指南与实施细则［M］.北京:人民军医出版社，2009:97.

［2］田 宏，王盛菊，熊恒玉.外周中心静脉置管长度探讨［J］.实用医院临床杂志，2009，6(1):102 －104.

［3］史苏霞，周 立，岳立萍.PICC导管尖端位置对病人影响的研究进展［J］.护理研究，2009，23(2):479 －481.

［4］于 跃，郝 强.经外周静脉置入中心静脉导管末端定位的研究进展［J］.第二军医大学学报，2008，29(10):1244 －1247.

［5］袁 玲，叶惠华，叶明枝，等.肿瘤患者PICC插管未到位所致并发症［J］.护士进修杂志，2004，19(2):178 －179.

［6］刘聿秀，高玉芳.相关上肢静脉血栓的研究进展［J］.护理学报，2010，17(5A):14 －17.

［7］吕彦锋，王 瑜.PICC置管常见并发症的原因分析及预防［J］.河北医药，2007，29(1):87 －88.