周佳 杨慧 马芳 杨梅 王丽

鼻出血是耳鼻喉科常见病，多数情况下鼻腔出血经过局部止血可以获得满意效果，然而，后鼻腔的严重出血往往难以控制，特别是后鼻腔填塞治疗失败的患者，反复大量顽固性鼻出血治疗较为棘手。近年来，随着介入技术的不断发展，通过介入栓塞出血的靶血管可以达到止血的目的，在临床上取得重要进展。本文对我科采用介入栓塞治疗顽固性鼻出血12例患者的临床资料进行分析，探讨围手术期护理措施，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年3月～2011年5月我科收治严重鼻出血患者12例，男9例，女3例。年龄16～76岁，平均46岁。其中创伤性鼻出血3例，高血压性鼻出血7例，鼻咽纤维血管瘤l例，鼻咽癌放疗后1例。所有患者经一次或以上的前后鼻腔填塞、鼻内镜下止血、微波止血、三氯醋酸烧灼等治疗无效时，采用介入栓塞治疗。

1.2 治疗方法 双侧腹股沟备皮，常规局麻铺巾，采用Seldinger方法穿刺股动脉，进行颈内动脉、颈外动脉造影，观察出血部位，分析导致鼻出血的供血动脉，即靶血管，置入SP微导管，使微导管头端定位出血动脉主干，对靶血管进行栓塞。栓塞剂选择聚乙烯醇颗粒或明胶海棉颗粒，栓塞后再造影，无造影剂外溢，表示栓塞成功。

1.3 结果 本组12例均一次栓塞成功，术后鼻出血停止，术中、术后无严重并发症发生。术后仅3例出现较轻微头痛，1例出现患侧面部麻木不适，给予对症处理症状缓解。随诊3～6个月无复发。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 反复顽固性鼻出血，常规多种方法止血无效，患者容易出现精神紧张、焦虑、烦躁、恐惧等心理反应，对介入栓塞治疗效果产生怀疑，甚至对治疗失去信心，产生抵触情绪。因此，在护理过程中要针对患者的不同心理状态及心理需求进行心理安慰和疏导［1］，尊重体贴患者，消除其焦虑心理，使其保持稳定的情绪。必要时安排家属陪护，给患者安全感，使之以良好的心态乐于接受介入栓塞治疗。

2.1.2 术前准备 向患者讲解鼻出血知识，使其对疾病有所了解，简要介绍介入栓塞治疗大致过程、手术的重要性及注意事项。对患者所担心的问题并进行必要的解释，告知患者如何配合手术治疗，减少出血。完善术前检查、备皮，术前晚必要时可给予镇静剂，保证良好的睡眠。

2.2 术后护理

2.2.1 观察生命体征 密切观察患者神志、面色、呼吸、脉搏及出血情况。如患者出现呼吸困难、面色苍白、出冷汗、烦躁不安、心率增快、血压降低等休克表现，除考虑有无鼻腔、股动脉穿刺处出血导致的失血性休克外，还要考虑是否由于造影剂导致的过敏性休克，此外还要排除鼻出血误吸入气管导致窒息。因此，术后要备好急救设备和药品，建立双静脉通道，做好急救措施。首先要保持呼吸道通畅，如过敏导致喉头水肿，给予抗过敏、抗休克治疗，必要时行气管插管;如鼻腔再出血导致误吸，及时清除，鼻腔局部压迫止血;如股动脉穿刺导致大出血，重新加压包扎止血，同时抗休克治疗，必要时备血、输血。观察小便情况，准确记录每小时尿量。

2.2.2 切口观察与护理 患者术后绝对卧床休息，保持股动脉穿刺侧下肢伸直制动24 h，切口沙袋压迫8 h。密切观察股动脉穿刺处切口敷料是否干燥、有无渗血，局部皮肤有无瘀斑、皮下有无血肿形成。由于肢体制动和局部压迫时间过长会影响穿刺侧下肢血液供应，应严密观察下肢的皮肤颜色、皮温，足背动脉搏动情况，有无疼痛、肿胀、麻木或感觉异常［2］，以便及时发现肢体缺血、静脉回流障碍或静脉血栓形成、假性动脉瘤、动静脉瘘、腹膜后血肿等并发症，必要时超声检查，发现异常立即通知医师，并及时处理。护士也可协助按摩患者穿刺肢体，减轻长时间制动引起的麻木，促进血液循环［3］。

2.2.3 口腔、鼻腔护理 观察口腔、鼻腔内有无血液，及时清除积血，保持呼吸道通畅，防止呼吸道阻塞。做好口腔护理，每日2次，保持口腔、鼻腔卫生，防止感染，用朵贝尔漱口水漱口，每日3～6次。口鼻腔如有鲜红色血液流出，要考虑是否有活动性出血，及时报告医师，尽早处理。

2.2.4 睡眠护理 术后患者因鼻腔填塞致头部胀痛，张口呼吸致口干，加之肢体制动，情绪不安，焦虑、烦躁，严重影响其睡眠质量。术后同样要安慰患者，房间内保持安静及适宜的温湿度，可给予低流量氧气吸入，额部冰袋冷敷，口唇干裂涂石蜡油，并嘱患者多饮水，效果不佳者可给予小剂量镇静药，尽量给患者创造舒适的睡眠环境。

2.2.5 并发症的护理 术后常见并发症有栓塞侧头痛、牙痛、面部麻木、感觉异常和轻度体温升高，一般几天能自行缓解或消失。严重的并发症有脑梗死、失明、失语、面神经麻痹、软组织坏死等，主要原因是血管痉挛，栓子经颈内动脉间的交通支或颈外动脉反流入颈内动脉，造成颈内动脉系统的栓塞［4］。减少并发症关键在于预防，排除颈内外动脉危险吻合支，避免栓塞剂反流到颈内动脉;尽量行靶血管远端栓塞，减少正常分支栓塞，避免过度栓塞［5，6］。术后严密观察患者神志、瞳孔、视力的改变及肢体活动，一旦发生病情变化及时报告医师。本组有10例患者均出现不同程度的头痛及轻微的牙痛，无需特殊处理，症状自行消退。

2.2.6 饮食护理 术后可出现鼻黏膜充血、局部水肿，使患者嗅觉减退或部分丧失，影响正常食欲，加上顽固性出血、贫血，患者体质往往较差，应给予高蛋白质、高维生素、高纤维的半流质或流质饮食。饮食宜清淡，要十分重视补充对止血有利的维生素A，E和C等，宜多食新鲜水果及蔬菜，如苹果、柑、橙、橘、酸枣及荠菜、芹菜、马兰头、莲藕等。保持大便通畅，多进食富含粗纤维食物，另外要多饮水，以促进造影剂的排泄。

2.2.7 出院指导 患者出院后要注意养成良好的卫生习惯，戒烟酒，饮食合理，不要剧烈咳嗽，注意预防感冒，不要用力擤鼻，挖鼻腔、天气干燥时鼻腔内涂上少量油剂。对高血压患者，应在医师指导下规律用药;有局部炎症或其他疾病时及时治疗，有出血时要到医院就诊。病情稳定后，每3～6个月定期复诊1次。

3 小结

鼻出血是常见急症，出血原因很多，如高血压、外伤、凝血功能障碍、血管畸形、动脉瘤、放疗后血管炎等。多数情况下通过前后鼻腔填塞、鼻腔镜下电凝、50%三氯醋酸烧灼、止血药物应用等，可以获得满意效果。对传统治疗方法无效的顽固性鼻出血，介入栓塞提供了一种有效的治疗手段［7］，其定位准确，明确病因，治疗微创，见效快，但是价格也偏高，要做好解释工作让患者接受，同时加强围手术期护理，密切观察病情变化，防止并发症发生，促进患者早期康复。

［1］华 英，赵立民.鼻咽癌放疗后鼻出血诊治与护理［J］.全科护理，2010，8(5):385 －386.

［2］章 洺.难治性鼻出血的介入栓塞治疗［J］.中国医师杂志，2009，11(2):225.

［3］陈雪权.舒适护理在鼻出血介入治疗中的应用［J］.广东医学院学报.2011，29(2)233 －234.

［4］解宝童，李 涛.难治性鼻出血介入治疗［J］.山西医科大学学报，2011，42(6):514 －515.

［5］张 鑫.介入栓塞治疗顽固性鼻出血［J］.医学信息(上旬刊)，2011，24(6):3824 －3825.

［6］王书祥，王立富，孙 陵，等.顽固性鼻出血介入栓塞治疗［J］.实用临床医药杂志，2008，12(12):143 －147.

［7］李 强，江 旭，杨继金，等.损伤性鼻腔大出血的介入治疗［J］.介入放射学杂志，2009，18(6):417 －419.