杨翠萍 刘晓梅

杨翠萍:女，本科，副主任护师

我科2010年1月～2011年12月共为脑出血患者留置尿管132例，其中发生尿液外漏33例。针对漏尿的原因进行分析，发现漏尿是由患者的病理生理特点、人为原因、导尿管与尿道内口贴合不严密、尿管插入过深、尿管堵塞及放尿间隔时间缺乏个性化等综合原因造成。发生尿液外漏后，正确评估尿液外漏的原因，做到有的放矢，杜绝盲从拔管与重新插管，有针对性地采取相关措施，有效地减少了漏尿现象的发生。现将护理措施报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组脑出血留置导尿患者132例，男78例，女54例。年龄24～102岁，平均年龄70.5岁。其中脑出血121例，蛛网膜下腔出血11例。132例脑出血留置导管患者中发生漏尿33例，占总数的25%。所有患者在留置尿管前尿常规检查均无尿路感染。

1.2 方法 责任护士遵医嘱给132例脑出血患者行留置导尿术，选用标准型14Fr(5～10 ml)一次性无菌导尿包，打开导尿包，检查导尿管气囊有无破损漏气，确保安全，按无菌操作方法再留置尿管。女性先插入4～6 cm，男性插入20～22 cm，见尿后再插入4～6 cm。气囊内注水10 ml，轻拉有阻力感即连接一次性集尿袋并固定。所有患者留置尿管均由专人负责操作。

2 漏尿的原因

2.1 脑出血患者的病理生理特点 由于脑出血患者本身疾病造成排尿反射失去控制，发生尿潴留或尿失禁。而脑出血患者大多数为老年人，老年男性，尿道括约肌纤维出现萎缩，收缩力差;老年女性，尿道口萎缩，盆底肌和尿道括约肌松弛，导尿管与尿道内口不能紧贴，而造成尿管周围漏尿。

2.2 人为原因导致尿管型号不适合 我院设备科批量引进一次性使用无菌导尿包，型号Ⅲ(标准型)，规格14 Fr(5～10 ml)，各病区根据本科室用量从医院器械仓库领取一定基数，全院同一时间段不同年龄、性别、疾病的患者使用的一次性导尿包型号、规格相同。人为原因导致临床医护人员不能根据患者的具体情况选用适合型号的导尿管而造成部分留置尿管患者漏尿。

2.3 导尿管与尿道内口贴合不严密

2.3.1 尿管过细、气囊内注液体过多 尿管气囊的大小与尿管的粗细成正比。尿管过细、气囊内注液体过多，尿管前方的水囊漂浮于尿液中不能紧贴尿道内口致尿液外漏［1］;注液过多的水囊对膀胱颈及尿道内口压力过大，当膀胱内容量达到一定量时，尿道关闭能力再下降即出现漏尿。

2.3.2 尿管过粗、气囊内注液体过少 尿管较粗、尿管前方的水囊内注液体太少，膀胱颈处于开放状态，当膀胱内压力大于尿道夹闭能力时，即出现漏尿。

标准型一次性使用无菌导尿包中尿管型号为14 Fr，标注液体5～10 ml，而气囊内最多注入30 ml液体。一次性使用无菌导尿包内所备无菌水10 ml，注入气囊后，该气囊与尿道内口不能紧贴而发生漏尿。

2.4 尿管插入过深 脑出血患者起病突然，往往因意识障碍、大小便失禁等入院，入院后遵医嘱留置尿管，此时插入尿管长度难以掌握，如插入过浅，气囊在尿道内，未到达尿道内口，会导致患者胀痛，腹压增加，使尿液外漏;当患者尿失禁或膀胱不充盈时，常误将尿管头端置在膀胱底、膀胱体处，而非膀胱三角区，膀胱三角区内的尿液沿着尿管流出，将尿管变成引流管。

2.5 膀胱痉挛 由于气囊导尿管的前端为一圆头，气囊与膀胱壁直接接触并嵌顿在膀胱颈部刺激膀胱肌肉引起强烈收缩，膀胱颈开放而引起漏尿。

2.6 尿管堵塞所致的漏尿

2.6.1 泌尿道感染 由于长期留置尿管，体外细菌在尿道口周围繁殖，操作者对尿道外口消毒不规范，细菌可经过尿道进入膀胱引起菌尿，使尿液混浊、尿沉淀产生。当患者躁动并发泌尿道损伤出血，血凝块堵塞及长期留置尿管未定期更换冲洗引起钙盐沉积而堵塞尿管，尿液引流不畅，膀胱容量达到一定量时，出现尿液从尿管周围溢出。

2.6.2 放尿间隔时间缺乏个性化 对长期留置尿管患者采用间歇性夹管方式训练膀胱反射功能，每4 h开放1次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复［2］。而脑出血急性期处理的一个重要环节即控制脑水肿，降低颅内压［3］。临床常选用20%甘露醇125～250 ml快速静脉滴注，与呋塞米20～30 mg静脉注射，每8 h或每6 h交替。而呋塞米、甘露醇为高效利尿脱水剂，静脉用药5～30 min后达作用高峰，因夹管未及时放尿、未缩短放尿间隔时间，膀胱内尿量短时间充盈到一定容量时，尿液则从尿管周围溢出。

3 护理对策

3.1 正确评估尿液外漏的原因 发生外漏后，仔细检查尿管是否被挤压、扭曲或折叠;观察尿液的颜色、性质，引流管内是否有沉淀物;评估使用利尿剂、脱水剂时间点;评估患者的意识、膀胱充盈度及有无烦躁等强烈抵触情绪存在，根据不同情况进行不同的处理。在护理过程中容易忽略患者的体位，因为侧卧位膀胱容积小，平卧时则相反［4］，改变患者的卧位为平卧位，也能解决少部分漏尿问题。

3.2 选择合适规格与材料的导尿管 周秋凤等［5］认为导尿管男性12～16 F，女性16～18 F。结合临床实际工作情况，建议设备科引进不同规格(12 Fr～18 Fr)的一次性导尿包，科室按不同规格备足一定的基数。插管前详细评估，根据患者的性别、年龄、疾病等情况选择适合型号的尿管，可以避免因尿管过粗或过细而引起的漏尿，也减少了患者重复插管的痛苦与经济负担。另外，张海英等［6］认为，尿管材料对壳垢的形成有重要影响，乳胶管易结壳，硅胶管不易形成壳垢。硅胶导尿管与组织有较好的相容性，留置期间可以减轻对组织的刺激，所以，留置尿管尽可能选择硅胶导尿管。

3.3 把握好插尿管深度与时机 插尿管过深或过浅都会遇到漏尿现象的发生。王薏等［7］研究显示，在膀胱稍有充盈时或向膀胱内注人一定量生理盐水后插导尿管，能防止插管过深或过浅，避免漏尿发生。

3.4 选择适合的气囊注水量 石忠娜等［8］研究表明，气囊内注水男性10～12 ml，女性12～15 ml，小剂量注水量固定较好。而一次性使用无菌导尿包中只备有无菌水10 ml，所以，插管前要另备10～20 ml生理盐水，根据患者性别、年龄确定每次气囊注水量，能有效防止漏尿的发生。

3.5 采取有效固定尿管的方法 在临床工作中医护人员普遍认为，在选择双腔气囊导尿管后，有气囊的存在，导尿管就不需要固定。但气囊只能避免导尿管的滑脱，却不能避免留在体外的导尿管进入尿道，未固定的导尿管可把聚集在尿道口的大量细菌带入尿道，引起逆行感染［9］。我们采用了导尿后牵拉尿管3～5 min并固定在大腿内侧的方法固定导尿管，对减少泌尿道逆行感染，防止置尿管后尿道口漏尿取得良好的效果。

3.6 采用个性化的放尿疗法 责任护士根据每位患者治疗用药情况、尿意和膀胱充盈度来决定放尿时间。在使用呋塞米、甘露醇等高效利尿脱水剂2～3 h内，每半小时放尿1次，避免因夹管未及时开放致膀胱容量过多而引起漏尿。其余时间段每2～4 h开放1次，留置尿管后尽早夹管训练，以防止膀胱失用性挛缩。

3.7 防止泌尿道逆行感染 (1)操作时，严格执行无菌操作。(2)置管后保持尿道口与导尿管连接各处的清洁，女性患者每天用0.05%碘伏棉球擦拭外阴、尿道口及近尿道口尿管3～5 cm处;男性患者用0.05%碘伏棉球擦拭尿道口、龟头及包皮及近尿道口尿管3～5 cm处，2次/日。每次大便后及尿液溢出时及时清洗会阴及尿道口，保持会阴部清洁，防止逆行感染。(3)更换一次性集尿袋，1次/日。贺彩芳等［10］认为，一次性塑料普通无菌集尿袋更换时间为每周2次/周，而张邦爕［17］认为集尿袋3 d更换1次较合理。总之，频繁更换集尿袋破坏了密闭式引流系统，易造成导尿管末端与集尿袋引流管接头处污染，增加护士劳动强度，浪费卫生资源。更换时集尿袋位置必须低于膀胱水平，每次分开导尿管与集尿袋引流管接头处，均用0.05%碘伏棉球擦拭，以防导尿管、引流管接头被污染。(4)更换导尿管，1次/周，而硅胶导尿管更换周期为3～4周。许宏等［11］研究表明，硅胶导尿管在使用3～4周后才可能发生硬化，而韦咏坊［12］也认为硅胶导尿管更换周期为3～4周。(5)鼓励患者多饮水或鼻饲管注温开水，每天饮水量1500～2000 ml，使尿量维持在2000 ml以上，达到生理性膀胱冲洗的目的，以减少尿路感染和结石的发生。(6)控制尿液pH值，保证尿pH值维持在6.5～7.0，可以预防感染的发生［13］。每天注意观察尿液有无浑浊、沉淀并监测尿液pH值，根据尿pH值采取碱化或酸化尿液的方法预防结石的形成。如口服或鼻饲管注入苏打片，以碱化尿液，预防钙盐沉积，保持尿管引流通畅。

4 讨论

留置尿管是神经内科临床最常见的基础护理操作之一，留置尿管后尿液外漏一直困扰着许多患者及家属，也给临床护理工作带来麻烦。我们认为脑出血患者留置尿管漏尿的原因是多方面的、综合的。因此，从事神经内科专科临床护理时，一旦发现漏尿，应正确评估尿液外漏的原因，做到有的放矢，杜绝盲从拔管与重新插管，要有针对性地采取最适合的措施，才能有效地减少漏尿现象的发生。

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