刘 霖，叶旭春，陈华莉，沈 洁，吴 菁

国外医疗不良事件监测方法及其启示1）

刘 霖，叶旭春，陈华莉，沈 洁，吴 菁

对国外医疗不良事件的监测方法如人工监测、复合监测模式、不良事件报告系统进行综述，提出我国医院应借鉴和参考国外的方法，形成有力的干预策略，达到提高病人安全的目的。

医疗不良事件；监测方法；病人安全

1）为国家自然科学基金资助项目（编号：71073169）及上海市卫生局课题（编号：2009110）。

促进病人安全是当前国际卫生保健研究的热点，而医疗不良事件（medical adverse event）是其研究的一项重要内容。研究表明：全球每年因医疗不良事件所导致的意外死亡高达44 000件～98 000件，由此所致的伤害超过了1百万件［1］。尽管各医院有所不同，但不良事件发生率在2.9%～16.6%［2］。如果对这些不良事件采取有效的监测和管理，能显著降低事件的发生率，减少病人的损伤，促进病人安全。世界卫生组织就此问题于2005年及2008年分别颁布了有关不良事件的报告及监测指南《WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems》，呼吁各国建立有效的不良事件监测及管理方法［3，4］。我国卫生部也于2011年2月颁布了《医疗质量安全事件报告暂行规定》的通知，不仅对全国的医院不良事件上报做出了明确的管理要求，同时也提高了对不良事件认识与管理的高度。当前，国外医疗机构对不良事件的报告制度及检测方法进行了大量的研究，形成了多种行之有效的监测和管理手段，对我国的不良事件管理能有很好的启发，现将其主要监测方法介绍如下，以期对我国相关研究提供借鉴。……