白雪景 张桂英 张晓博 张桂荣

慢性阻塞性肺病(COPD)是呼吸系统常见病，多发病，其加重期患者咳嗽、咳痰、气短加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等等症状明显加重症状。相当大一部分患者，经支气管扩张药、祛痰药、糖皮质激素、普通氧疗、抗生素等治疗，效果不好，最终导致呼吸衰竭，体内CO2潴留，肺性脑病需气管插管呼吸机辅助呼吸。呼吸机的应用挽救了无数慢性阻塞性肺病急性加重期(AECOPD)呼吸衰竭患者的生命。但由于气管插管、正压通气、气道开放等非生理状态导致的呼吸机相关肺炎、气压伤、气管食管瘘等严重并发症的出现又是该治疗方法的明显弊端，严重者甚至导致患者死亡。无创呼吸机的应用为AECOPD呼吸衰竭早期患者的治疗提供了一种新的手段。而对于较重的AECOPD呼吸衰竭患者，为减少有创呼吸机应用时间，减少并发症发生，及时改用无创呼吸机序贯通气治疗是目前临床常用方法。我科2010至2011年共进行AECOPD呼吸衰竭患者有创-无创序贯通气治疗120例，取得了较好的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 AECOPD呼力衰竭符合气管插管机械通气条件患者120例，其中男70例，女50例;年龄56～82岁，平均年龄67.5 岁。

1.2 治疗方法 120例患者均给予抗感染、解痉、平喘、化痰、防治并发症、维持水电解质酸碱平衡、营养支持等治疗。气管插管呼吸机辅助呼吸。待肺部感染控制窗出现后，验证呼吸机指标，行以无创序贯通气治疗为目标的自主呼吸试验。如患者有创通气下，肺顺应性≥50 ml/cm H2O，压力支持通气(PSV)16 cm H2O以下，潮气量可达6 ml/kg以上，呼气末正压(PEEP)＜4 cm H2O，吸入氧浓度(FiO2)＜40%，血氧饱和度(SpO2)92%以上，氧分压(PaO2)＞70 mm Hg，评估患者咳痰能力好，气道监测通畅，水肿、狭窄不明显(必要时应用气管镜检查)，即予充分清理呼吸道后拔出气管插管，改用无创呼吸机序贯通气治疗。无创呼吸机参数设置，PSV有创试验时最低值基础上加2 cm H2O，呼气相正压(EPAP)3～5 cm H2O，FiO2根据血气情况调整。PSV水平逐渐降低，根据情况，无创通气时间逐渐减少，由每日18 h逐渐减少，直至停机治疗成功。

2 结果

120例患者采用有创-无创序贯通气治疗，其中失败10例，再次气管插管有创机械通气治疗7例，放弃治疗出院，转回当地3例。治疗期间因恶性心率失常，心脏骤停死亡2例。108例成功患者，序贯通气治疗时间平均6 d。

3 讨论

AECOPD呼力衰竭患者机械通气治疗的目的是改善或维持气体交换，达到改善，纠正呼吸衰竭的目的［1］。但是长时间有创机械通气可造成呼吸机相关性肺炎(VAP)、上机时间延长，呼吸机依赖，撤机困难、气压伤造成气胸、长时间气囊压迫，可引起气囊周围气管黏膜坏死形成气管—食管瘘等并发症发生［2］。肺部感染控制窗是AECOPD呼吸衰竭患者支气管、肺部感染得到控制、相关临床征象出现好转的一段时间，此时，痰液易排出，仍有较重的呼吸肌疲劳，此时及时拔出气管插管改用无创机械通气辅助治疗，可有效改善呼吸肌疲劳，改善通气功能，有效减少VAP等并发症的发生，提高抢救成功率，改善患者预后，提高患者生存质量［3］。

有创-无创序贯通气治疗的临床优点已得到充分证实。但怎样掌握有创-无创的切换点是一个非常重要的问题。过早时机尚不成熟，必然加重呼吸肌疲劳，加重病情，过迟则很可能发生VAP［4］。肺部感染控制窗作为有创-无创切换点具有良好的安全性［5］。但依其症状表现、白细胞计数、体温情况等判断，可操作性不强。我们体会患者在有创通气过程中，出现肺部感染控制窗［6］，结合以无创序贯通气治疗为目标的自主呼吸功能试验，达到上述治疗方法数值要求时，及时改用无创序贯通气治疗，可取的理想的治疗效果。当然无创呼吸机的应用，管理需要严格培训、规范应用。

1 国瑞斌，孙荣莲.CPAP治疗慢性呼吸衰竭的疗效观察.临床肺科杂志，2007，12:772.

2 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南(2007).中华急诊医学杂志，2007，16:350-357.

3 朱翠芳.有创无创序贯机械通气在呼吸衰竭中的应用体会.临床肺科杂志，2010，15:743.

4 李玉芝，付金华.有创-无创序贯通气治疗急性呼吸衰竭51例疗效观察.山东医药，2009，49:91-92.

5 陈丽芳，石源，王燕，等.有创与无创序贯性机械通气治疗COPD合并急性呼吸衰竭.临床肺科杂志，2009，14:1030-1031.

6 刘玲，万东.气管切开患者实施有创-无创序贯通气的临床观察.重庆医学，2009，38:2535-2536.