修长顺,毛茂

（平度市人民医院，山东 平度 266700）

心力衰竭与心律失常相关性分析

修长顺,毛茂

（平度市人民医院，山东 平度 266700）

目的 探讨心律失常与心力衰竭发生的相关性，为心力衰竭合并心律失常患者提供有效的防治办法。方法对住院50例心力衰竭患者各项临床资料进行分析，观察其心电图变化、并发症及转归。结果28例心电图显示为快速心房颤动，8例为频发室早搏，5例为室上性心动过速，5例为室性心动过速，3例为房室传导阻滞，1例发生心室颤动。结论心律失常可诱发心力衰竭的发生，且增加心力衰竭的严重程度。

心力衰竭/并发症；心律失常/并发症；心电描记

心力衰竭是老年心脏病患者最常见的并发症之一，多发生于原有器质性心脏病基础上，如风湿性心瓣膜病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、糖尿病等。心力衰竭与心律失常同时存在，互为因果，导致病情复杂化，给救治带来困难。我院于2003年12月～2009年12月共收治临床资料比较齐全的心力衰竭合并心律失常50例患者，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 心力衰竭患者50例，其中男40例，女10例；年龄58～86岁，平均73岁；冠心病25例，高血压性心脏病17例，风湿性心瓣膜病4例，扩张型心肌病3例，糖尿病心肌病1例。

1.2 临床特征 心力衰竭患者50例均有不同程度的劳力性呼吸困难，不能平卧，轻微活动即出现气喘。主要的伴随症状有咳嗽、咳痰18例（36%），水肿39例（78%），腹痛、腹胀6例（12%），心慌、胸闷37例（74%），剧烈胸痛9例（18%），血压下降7例（14%）。

1.3 心电图表现 快速性心房颤动28例（56%），频发室性早搏8例（20%），阵发性室上性心动过速5例（10%），室性心动过速5例（10%），房室传导阻滞3例（6%），心室颤动1例（2%）。

2 结果

在各型心律失常中，心房颤动作为心力衰竭的主要诱因最常见，占56%；冠心病作为目前最常见的心脏病已成为危害人民健康的严重疾患，其各种类型心律失常的发生率及死亡率逐步提高。1例心室颤动为冠心病急性心肌梗死（AMI），入院后早期即出现心律失常、心源性休克，于入院20h死亡。

在心力衰竭患者中，心律失常的发生与心肌缺血、高血压、心肌病变、心瓣膜损害和糖尿病等有着重要的关系，分别为25例、17例、3例、4例和1例。

3 讨论

心力衰竭按照其发展的速度可分为急性和慢性两种，临床上以慢性居多，急性者以左心衰竭较常见，主要表现为急性肺水肿；根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭，左心衰竭的特征是肺循环淤血，右心衰竭以体循环淤血为主要表现；按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭。

心律失常作为一项独立因素起着诱发和加重心力衰竭的作用。其中，心房颤动比例最大，老年人的心房颤动发生率显著提高，可能与老年人合并冠心病、高血压、糖尿病、肺心病以及心力衰竭等疾病的增长有关。心房颤动作为心力衰竭的主要诱发因素之一不仅加重了心脏的负荷，影响了心输出量，增加了心肌耗氧量，还会导致血流动力学障碍及血栓栓塞，尤其是卒中，常是致残和致死的主要原因。

心力衰竭的患者也时常会发生严重的室性心律失常，如室性心动过速、频发室性早搏、心室颤动等，有时可能是多于房性心律失常者。严重室性心律失常会严重干扰血流动力学及心肌电生理代谢，导致心输出量急剧下降、血压下降、脑供血不足，短时间内即可引起心源性休克（阿－斯综合征）。特别是严重的心脏基础疾病，如冠心病急性心肌梗死（AMI）。出现上述类型的室性心律失常通常是其24h内死亡的主要原因。

心力衰竭伴心律失常患者的治疗原则：无症状、非持续性房性、室性心动过速，一般室上性心律失常者，不需积极治疗；房颤或其他室上性心律失常伴快速心室率、持续性室性心动过速者需积极治疗。根本措施为：纠正心力衰竭、治疗原发病、祛除诱因、处理电解质紊乱[1]。4类抗心律失常药物：1类药物增加心力衰竭患者猝死风险；2类药物使总死亡、心脏性猝死减少，但与心律失常的抑制有关抑或无关尚难以肯定；3类药物使心律失常死亡减少，死亡率减少或无变化，优点是致心律失常作用和负性肌力作用最小，能够安全地用于心力衰竭患者；4类药物因有明显的负性肌力作用，仅限于治疗个别类型 VT[1]。

心力衰竭伴室上性心律失常的首先治疗措施为：控制心室率，且目标较容易达到，由此显著减轻或消除HF及心律失常的症状[1]。降低心衰伴有房颤患者心室率最常用的药物是地高辛，但洋地黄主要降低休息时的房室传导阻滞，而对运动时心率影响较小。因此洋地黄不能阻止心衰患者过度运动所致的心动过速。β受体阻滞剂对运动心率的控制优于洋地黄，而且对心衰病程有良好作用。尽管维拉帕米和地尔硫卓也可抑制运动时的心室率，但也可抑制心肌功能并有加重心衰的危险，因此应当避免使用。恢复窦率的治疗仅用于反复或持续室上性心律失常伴有严重症状并与心房收缩功能丧失直接有关的患者。具备复律适应症且症状明显，对HF造成明显影响者，则尽可能恢复并维持窦性心律，从而减轻或消除症状、纠正血流动力学异常、预防血栓栓塞并发症、避免心房电重构。房颤患者在控制心室率的同时应当使用阿司匹林和华法令进行抗血栓治疗，并且是重要的措施和任务，后者须严密监测出凝血指标。无论左室收缩功能不良的原因如何或症状的严重程度如何，心衰患者猝死的危险均较高，几乎所有心衰患者都有频繁的和复杂的室性心律失常，大约50%～70%心衰患者在动态心电图监测上有非持续性室性心动过速。近期研究提示，心衰患者猝死与非持续性室性心动过速无关，而与心肌缺血、心动过缓或电机械分离有关。目前主张，不应当仅根据动态心电图监测所发现的心衰患者的无症状非持续性室性心律失常而进行治疗，但是应当努力避免心衰患者猝死的发生。可以使用三种治疗：β受体阻滞剂、胺碘酮和植入心脏转复除颤器。使用β受体阻滞剂的临床研究显示可以降低猝死，包括所有原因的死亡率、心肌梗塞后患者和各种原因的HF患者。左室收缩不良性心力衰竭患者应当长期使用β受体阻滞剂治疗以降低猝死，除非有使用禁忌症或不能耐受其治疗。使用β受体阻滞剂治疗的患者应当最大程度的消除液体潴留，并且在近期不需要静脉正性肌力药物治疗。胺碘酮是3类抗心律失常药物，目前不建议用胺碘酮预防猝死，该药主要用于治疗反复发作的致命性室性心律失常，用于由猝死、室颤或持续血流动力学不稳定的心律失常患者[2]。植入式心脏复律/除颤器（ICD）可以降低心脏猝死后存活者的死亡率，但目前尚无充分证据证实无症状心律失常的慢性心衰患者常规植入ICD可以预防猝死或延长寿命。ICD主要用于有猝死病史或持续有血流动力学不稳定的室性心律失常或室颤患者，不论是单独使用或与β受体阻滞剂和/或胺碘酮合用，以预防猝死的发生。

[1]何国祥.心力衰竭患者心律失常药物治疗[J/OL].医师报,2009-1-13.

[2]董圣惠.胺碘酮治疗冠心病室性心律失常的疗效观察[J].中国实用医药,2008，3（28）：129-130.

R541.6+1;R541.7

A

1008-4118（2012）03-0027-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.03.16

2012-06-05