李燕宁

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是一种外科常见病，急性期可并发致命性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，后期可遗留慢性血栓形成后遗症(post－thrombotic syndrome，PTS)，影响患者生存质量。早期诊断及治疗是决定DVT预后的关键[1]，近年来，随着介入技术的迅猛发展，导管直接溶栓(catheter－directed thrombolysis，CDT)技术治疗DVT的临床价值日益显现[2]。我院自2006年3月～2010年3月采用经腘静脉或小隐静脉途径行导管溶栓治疗21例下肢深静脉血栓形成的患者，笔者现将围术期护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者21例，其中男16例，女5例。年龄31～68岁，平均54.6岁。发病至入院时间18 h～6 d，平均3.8 d。临床症状主要表现为单侧下肢肿胀、疼痛，不能行走或行走困难，4例有外伤或手术史，2例为长期卧床患者。术前均经静脉彩超或顺行静脉造影检查确诊为DVT。

1.2 治疗方法 本组病例选择经腘静脉或小隐静脉途径放置溶栓导管。其中15例经腘静脉途径，6例经小隐静脉途径。(1)腘静脉途径。超声引导下定位、Seldinger技术穿刺腘静脉并置管，但不注药。然后在数字减影血管造影仪(DSA)下采用经健侧股静脉行下腔静脉造影，于右肾静脉下缘下方1 cm平面放置下腔静脉滤器。继经导管推入造影剂，明确血栓部位及范围，调整导管以其端侧孔均位于血栓内，尽可能放置于血栓近心端为原则。(2)经小隐静脉途径。放置下腔静脉滤器后，局麻下于外踝后方做2 cm纵行切口，显露小隐静脉，穿刺并置入导管鞘，造影观察血栓情况，溶栓导管、滤器放置原则同上。缝合切口，固定导管鞘及溶栓导管。给药方法:导管位置确定后灌注尿激酶20万U，肝素封闭导管。患者回病房后，溶栓导管末端连接微量泵，将10万U尿激酶溶于等渗盐水50 ml中，经溶栓导管持续微泵泵入，每6 h 1次，溶栓治疗同时皮下注射低分子肝素行抗凝治疗。根据凝血指标调整尿激酶用量。术后超声检测血栓变化情况。溶栓导管处血栓溶解、静脉再通后，将溶栓导管后退约15～20 cm，根据临床症状、体征和彩超检查，调整溶栓方案或停止溶栓，逐步后撤溶栓导管位置。拔除前经溶栓导管行深静脉造影。置管时间一般为7～10 d。拔管后继续应用抗凝治疗，并口服改善静脉张力药物，穿弹力袜。

1.3 结果 本组患者均成功置入下腔静脉滤器及溶栓导管，4例患者于术后3～4 d内患肢肿胀完全消退，左右侧肢体等粗，5例于术后1周患肢肿胀逐步完全消退，6例部分消退，另外4例于出院后2周明显消退。溶栓治疗期间2例出现出血症状，经调药或停药后症状消失。无1例出现胸痛、胸闷、呼吸困难、咳嗽等肺栓塞症状发生。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 术前患者主要表现三个方面的心理变化:(1)自责愧疚情绪。因患病丧失劳动力，加之感觉滤器、溶栓导管治疗费用较昂贵，相对沉重的经济和精神负担，增加了患者对家属的愧疚感，护理人员应给予积极和正面的信息，介绍成功的病例，增强其治疗的信心，鼓励患者康复后可为家庭及社会做更多的贡献。(2)忧虑紧张心理。部分患者有不同程度的忧虑、恐惧等心理变化，担心血栓脱落而引起肺栓塞导致死亡，担心手术不成功。这种对病情的不可预知性导致患者精神高度紧张，此时护理人员应主动与患者沟通，告知患者治疗的有效性和必要性，讲解手术目的、方法、特点、效果等，使其对手术有一个初步的了解，主动配合手术。(3)盲目乐观心理。亦有部分患者由于对病情不了解，入院后不听从医务人员的告知及安排，没有充分认识到绝对卧床的重要性，对此类患者必须严肃加强风险意识教育，嘱患者绝对卧床休息，在床上进行饮食、排便等活动，切忌用手按摩和磨擦患肢、禁翻身等体位教育，以防血栓脱落引起肺栓塞。并让患者注意当发现有胸痛、咯血、呼吸困难等症状时，及时告知护理人员。

2.1.2 基础护理 术前嘱患者戒烟酒，鼓励患者多饮水，进低盐、低脂饮食，对高血压、糖尿病、动脉硬化患者配合医师治疗原发病，并做好相关疾病的护理。由于患肢抬高、制动，在日常生活上应给予患者积极的协助，预防压疮、肺部感染等并发症的发生，搬动患者时动作轻柔，以免因搬动而引起血栓脱落导致肺栓塞。

2.1.3 物品准备 治疗前配合医师做好各项准备工作，如备皮、碘过敏试验、抽血化验检查、术前4 h禁食水等。准备好无菌手术包，溶栓导管，吸氧、吸痰所需物品以及术后所需微量泵、无菌敷料，同时配备气管切开包、呼吸机、心电监护仪等以备应急，保证术中、术后治疗和护理的顺利实施。

2.2 术中护理 建立通畅的静脉通道，利于术中及时给药。积极主动配合术者工作，严密观察生命体征，随时询问患者有无疼痛等不适，发现异常及时提醒术者处理。妥善固定溶栓导管，并注意检查导管有无扭曲、受压、打折的危险，防止导管、鞘管脱出。

2.3 术后护理

2.3.1 常规护理 患者术后送入监护病房，穿刺部位、术中情况等应严格交接班;监测心律、心率、血氧饱和度、呼吸、血压及体温等;观察有无腰背部疼痛等下腔静脉穿孔症状。

2.3.2 患肢护理 抬高患肢20°～30°以利静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛和肿胀。穿刺侧肢体伸直制动24 h，禁弯曲、蜷缩，防止穿刺点出血及滤器移位。肢体制动解除后，鼓励患者床上自主活动，按压小腿，以促进下肢静脉回流。起床活动时穿医用弹力袜。术后每天定时测量两侧大、小腿中部及踝部同一水平周径并比较，左右肢体对比，术前术后对比，以判断疗效及了解溶栓效果。

2.3.3 溶栓导管护理 导管应妥善固定，防止扭曲、脱出、移位，影响溶栓效果。采用微量泵输入可以确保溶栓药以恒定的速度、剂量注入，用药前明确用药路径、剂量、时间、方法。鞘管、溶栓导管应做好标记以便区分，防止用药时给药途径错误。泵入尿激酶后应密切观察患者的意识状态、体温、脉搏、血压，以早期发现脑出血并发症。根据医嘱及时调整导管位置，经导管造影，显示血管再通满意后拔除导管，局部加压包扎24 h。在微泵输入药液过程中，观察有无药液渗漏，发生渗漏时，用25%硫酸镁湿热敷。本组患者导管留置期间无导管脱出、药液渗漏发生。

2.3.4 饮食护理 术后鼓励患者多饮水，以加速造影剂的排出。由于DVT患者治疗过程中卧床时间较长，加上排便习惯改变，容易出现便秘，因此嘱患者多进食维生素、纤维素含量高的蔬菜、水果，少进油腻食物。保持大便通畅，以免腹压增加，影响下肢静脉回流。

2.3.5 心理护理 术后身体被各种管线及导管等包绕以及肢体制动，舒适发生改变，对患者生理及心理均会产生不利影响，加之担心预后、住院费用问题，因此，术后是患者心理反应比较集中、强烈的阶段。应做好术后处置宣教，做好生活护理，个体化评估患者的心理状况、认知能力，给予有效的心理疏导，使患者身体处于舒适状态。

2.4 并发症的观察及护理

2.4.1 出血 出血是溶栓抗凝疗法的主要并发症。置管溶栓虽是将溶栓药物直接泵入血栓部位，但仍需要全身抗凝，此时机体仍处于低凝状态，易出现内出血及皮下出血[3]。因此，在治疗期间应严密观察患者有无出血倾向，监测凝血检验的动态变化，为随时调整抗凝溶栓用药剂量提供依据。本组有2例患者出现切口渗血，经及时报告医师调整用药，3 d后症状消失。

2.4.2 肺栓塞 PE是下肢DVT急性期最严重的并发症，特别是血栓形成1～2周内，栓子一旦脱落极易沿下腔静脉至右心到达肺动脉造成急性肺栓塞，严重者危及生命[4]。下腔静脉滤器置入术后仍有2%～6%的患者可发生，因此术后应严密观察患者有无胸闷、胸痛、咳嗽、咯血、憋闷、气促等表现，并注意心电监护有无明显波形改变及血氧饱和度进行性下降等。若出现上述症状，应警惕肺栓塞，立即取平卧位，嘱患者勿深呼吸、咳嗽及剧烈翻动，予高浓度吸氧，通知医师，配合抢救。

2.5 出院指导 (1)出院时测量患者下肢各部周径，向患者讲解穿弹力袜的方法及注意事项，选择合适的弹力袜以利于患肢静脉回流。(2)指导患者遵医嘱服用抗凝药，坚持服用抗凝药(华法林)3～6个月，服药前1个月每周复查凝血功能，以后视凝血功能逐步减为每2周至每月1次，动态调整用药剂量维持凝血酶原时间国际标准比值(INR)在1.5～2.0之间，并告知患者自我评估监测及调整用药剂量的方法，如发现皮肤黏膜有出血点或牙龈渗血等情况，立即停药，返院诊治。(3)嘱患者适量活动，定期复查彩超，了解周围血管的功能。如患者下肢出现肿胀、疼痛、皮肤色泽改变及皮肤溃疡，应及时就医。

3 小结

导管直接溶栓已成为治疗静脉血栓的有效方法。置管入路多种，腘静脉穿刺置管应用较为广泛，但腘静脉及其远侧小腿深静脉的血栓则不能被溶解，对于部分腘静脉未显影的混合型血栓患者经患侧小隐静脉切开插管[5]。采用微量泵给药方式减少了因快速给药导致的出血，本组患者没有出现全身出血的表现，仅有2例患者发生局部出血，经积极处理后症状消失。滤器的置入在保证正常血流通过的情况下，能有效拦截3～4 mm以上的脱落血栓块，从而避免大面积的肺栓塞和因肺栓塞引起的猝死。早期及时的下腔静脉滤器置入是防止血栓脱落并发肺栓塞的关键和有效措施。本组溶栓期间无1例发生肺栓塞，说明置管溶栓联合滤器置入疗效可靠、术后并发症少。

护理人员规范的护理行为以及溶栓前后的积极配合，是减少并发症发生的保证。治疗前做好患者的心理护理及健康宣教，溶栓治疗期间做好导管护理，加强出血、肺栓塞等并发症的观察及预防，做好对患者的出院指导，可提高溶栓治疗的效果，提高患者的生活质量。

[1]陈孝平主编.外科学[M].北京:人民卫生出版社，2005:765－767.

[2]Enden T，Sandvik L，Klow NE，et al.Catheter－ directed venous thrombolysis in acute iliofemoral vein thrombosis the carent[J].Am Heart J，2007，154(5):808 －814.

[3]朱远志，王 洋，罗 军，等.导管溶栓治疗早期髂股静脉血栓形成的疗效及安全性系统评价[J].中国普通外科杂志，2010，19(12):1285－1291.

[4]赵 霞.下肢深静脉血栓形成导管内溶栓29例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17(5):66 －67.

[5]黄晓钟，梁 卫，薛冠华，等.急性下肢深静脉血栓形成导管直接溶栓疗效分析[J].中国实用外科杂志，2010，30(12):1035－1037.