管翠红 陈新龙

电击伤多发在四肢部位，一般有入口和出口，表面碳化，为口小底大的形态。电弧可造成大片深度皮肤损伤，引起休克。深部组织的损伤，血管、神经易受损，末梢循环障碍，肢体坏死，常合并不同程度的肢体功能障碍。双上肢作为电流的入口处几率高，烧伤损害程度严重，易造成双上肢深层组织潜在性肌肉坏死或动脉血管栓塞，常需行截肢(指)手术，且截肢(指)率高。截肢(指)是一种破坏性手术，使患者失去部分肢(指)体造成残疾，截肢(指)前后的康复护理对患者肢体功能恢复及患者截肢后独立生活能力的提高等问题，具有重要意义，故护理人员应积极做好截肢(指)前后的康复护理，以使患者术后能够尽快独立生活。随着医学模式的转变，人们越来越关注心理社会因素对健康的影响[1]。

1 一般资料

2008年1 月～2010年12月，我科对18例电击伤患者施行截肢(指)手术，其中男12例，女6例。年龄8～71岁。行肩关节离断术者1例，占5.6%;行肱骨水平截肢术者3例，占16.7%;行肘关节下截肢者6例，占33.3%;行手部(包括拇指)截指者6例，占33.3%;行上肢截肢者2例，占11.1%。所有患者均有身体其他部位的电击伤创面，平均住院时间35 d。

2 护理

2.1 截肢前护理

2.1.1 床头备止血带 电击伤患者入院后，床头常规备止血带，在血管破裂时紧急止血时使用，一般采用半暴露疗法，避免遮盖切口，以便随时观察及时处理[2]。

2.1.2 保持大便通畅 创面未愈合前，不可过早做剧烈运动，严禁高压灌肠。电击伤患者除补给营养丰富的高蛋白饮食外，还应每天补给足量的水果及含纤维多的蔬菜，防止大便干燥，避免因排便困难而用力引起动脉压增高，造成出血。

2.1.3 清创和切开减张术后的护理 高压电击伤时，面临广泛的受损组织，往往难以确定坏死的深度和广度，因此，除非主要动脉已栓塞，切开减张后血压没有恢复而威胁到患者生命时，截肢手术不宜过早进行。但为了防止因患肢肿胀而致的血液循环障碍加重和促进组织的坏死，应在早期行清创和切开减张术。本组18例患者均在入院后清创时即行切开减张，术后暴露创面，密切观察切口渗血、渗液情况和肢端血运情况，保持切口周围创面干燥，及时更换潮湿的敷料。

2.2 心理护理 电烧伤因截肢(指)或功能障碍，易致残废，部分患者对电击伤的严重性认识不足，对截肢不理解，常有抵触情绪，拒绝手术，或是对手术后的生活、学习、工作等产生疑虑，以及婚姻、家庭等问题，想法较多，情绪低落，脾气暴躁，思想负担重，对生活失去信心，甚至认为无法生活。护士应理解患者的苦恼，随时观察其情绪变化，给予关心、同情、体贴、照顾，并做好家属工作，争取患者有一个积极合作的治疗态度[3]。措施:(1)耐心给患者讲解肢体损伤的严重程度和截肢(指)的必要性，帮助其了解到截肢(指)是挽救生命的必要措施。(2)向患者说明截肢(指)的大致部位(因术前伤情不易定)和具体方法，告知患者医师会尽最大努力为其保留尽可能长的肢(指)体残端及关节，为今后的生活和安装假肢做准备。(3)告知患者截肢(指)后可能给生活带来的暂时性克服困难的方法，如训练健肢部分代偿残肢功能，安装假肢后功能部分恢复的可能性等，让患者做到心中有数，避免盲目畏惧，有利于帮助患者看到治疗前景。(4)倾听患者的心理感受，与其进行充分的心理沟通，增强其战胜疾病的信心，同时做好家属的思想工作，争取家属的理解和支持，为患者创造一个良好的外部环境[4]。(5)帮助患者满足基本生理需求，及时给予帮助，以弥补其自理缺陷，借以减轻伤残压力。

2.3 截肢后的护理

2.3.1 残端护理 (1)术后24 h内应密切观察切口渗血、渗液情况，床边备止血带，如有动静脉结扎不牢或松脱出血严重时，及时上止血带，紧急止血。(2)肢体残端适当垫高，以防出血，减轻肿胀。(3)截肢后患者常会出现肢感和患肢痛，本组18例患者在术前均应用镇痛剂。但仍有10例患者在术后早期出现了患肢痛，除给予使用麻醉镇痛外，我们更注意给予心理支持，向患者耐心讲解患肢痛和患肢感的表现及原因。告知患者这些现象是正常的，不需紧张，并且它们会随时间流逝而逐渐消失。

2.3.2 预防关节挛缩，保持适当体位 为防止关节挛缩对今后装配和使用假肢的影响，残肢必须保持对抗挛缩体位。如上肢截肢患者要预防肩关节内翻挛缩，取肩关节伸展位，前臂截肢患者要预防肘挛缩，取肘伸位。

2.3.3 早期活动 早期活动可以预防残肢关节及肌肉的挛缩。术后3～4 d即开始进行防止截肢残端肌肉挛缩的训练。肘以下截肢主要做伸肘运动，上臂截肢时做肩伸展，内收运动训练每日2～3次，以后逐渐增加运动时间、次数，肌力良好者可进行抗阻训练，以增强截肢术后保留部分的肌力和关节活动范围，保证日后更好的使用假肢。

2.3.4 日常生活能力训练 重点训练健侧代偿截肢侧，优势侧截肢者训练以非优势侧代替优势侧，以求能够部分代偿功能，提高患者日常生活能力。训练动作由简单到复杂，如练习盥洗、进食、穿脱衣服、系鞋带，练习持大小不同的物体，练习画图、写字、刺绣，使用刀、剪等工具，使患者逐渐达到生活自理，早日摆脱依赖、依靠心理，树立乐观主义精神，对生活充满信心，做身残志坚的强者，从多方面回报家庭和社会[5]。

2.3.5 术后心理护理 (1)多与患者谈心，及时了解患者情绪及思想变化，理解和体谅因疼痛、伤残而表现出的自卑、抑郁、消极、激动和对抗行为。帮助他们减轻疼痛，克服自卑心理，消除心理障碍，鼓励患者树立积极向上的心态，配合治疗。(2)通过日常生活能力训练，让患者想自己付出努力后，会成为残而不废的人，鼓起生活的勇气。

3 结果

根据日常生活能力(ADL)以Barthel指数记分，优:有积极的生活态度，能正确对待肢体的残疾，积极配合治疗和功能锻炼，Barthel指数80～100分，生活自理，能做简单家务;良:能正确对待肢体的残疾，配合治疗和功能锻炼，Barthel指数70～79分，生活基本自理;可:能接受肢体的残疾，接受治疗和功能锻炼，Barthel指数60～69分，生活部分自理;差:不能接受肢体的残疾，精神抑郁，Barthel指数小于60分，生活不能自理。平均经过35 d的治疗和护理，本组18例截肢患者中，7例心理及功能康复为优(38.9%)，5例心理及功能康复效果为良(27.8%)，4例心理及功能康复效果为可(22.2%)，2例心理及功能康复效果差(11.1%)。

4 讨论

电击伤属于突发事件，患者突然从一个健康的人变为一个残疾人，缺乏思想准备，难以接受和适应现实，往往会陷入深深的焦虑、抑郁情绪中，甚至拒绝手术，此时我们应理解患者的情绪，并给予启发和深情的关怀，设身处地为患者着想，以诚恳的态度取得患者的信任，并耐心对患者解释、说明，解除患者的顾虑，使患者看到治疗积极的一面，增强其战胜伤残疾病的信心，积极主动配合治疗和日后的康复训练。

患者截肢后经过一段时间残肢愈合后，需安装假肢来代替丧失肢体的功能，而假肢功能的发挥是受残肢控制支配的，截肢部分和残肢功能是假肢装配后能否发挥作用的关键。因此，对本组18例患者在截肢(指)后早期，应注意将残肢保持在对抗挛缩的体位，并注意肢体锻炼，保持全身健康，防止肌肉萎缩消除残肢肿胀、疼痛和关节挛缩畸形以及僵硬等并发症，保持残存关节的活动范围和增强肌力，为日后装配假肢创造了条件。

在为患者安装假肢做准备的同时，我们还对其进行了日常生活能力的训练，以增强健肢功能，弥补部分残肢的缺陷，同时患者也会在能够生活自理的同时，减少对日后生活的顾虑和担忧，改善患者情绪，提高患者对治疗的积极性。

本组18例电击伤致截肢(指)患者术前术后经给予耐心细致地心理护理，加强营养，保持大便通畅，并在术后对患者进行日常生活能力训练和残肢的康复训练及护理，结果除了2例患者心理及功能效果差外，其余患者心理及功能康复效果满意，为日后能够独立生活和安装假肢做好了心理、身体方面的准备。因此，积极认真地做好上述康复护理措施，有助于电击伤致截肢(指)的患者顺利度过心理危机期，提高患者截肢(指)后的独立生活能力。

[1]任建兰，牟玉霞.截肢患者的心态及心理干预对策[J].齐鲁护理杂志，2003，9(11):873 －874.

[2]赵 杰，崔 伟.电击伤30例急救护理体会[J].齐鲁护理杂志，2009，15(5):82 －83.

[3]葛绳德，夏照帆主编.临床烧伤外科学[M].北京:金盾出版社，2006:794.

[4]伍素华主编.烧伤护理学[M].北京:科学技术文献出版社，2000:150.

[5]林惠娟.电击伤致截肢患者的心理护理[J].海南医学，2003，14(5):91－92.