胖红雯，邱 林，于柏龙

（1.河北省唐山市康复医疗中心康复医学科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市工人医院创伤外科，河北唐山 063000）

创伤性脾破裂保脾治疗30例

胖红雯1，邱 林1，于柏龙2

（1.河北省唐山市康复医疗中心康复医学科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市工人医院创伤外科，河北唐山 063000）

脾破裂；外科手术；治疗

脾脏是人体重要的免疫器官，具有抗肿瘤、造血、储血、滤血、毁血及内分泌调节功能。外伤性脾破裂是外科常见的腹部外伤急症，常伴有其他重要脏器的损伤及失血性休克，脾切除是治疗的有效手段。随着对脾脏功能的深入研究，近年来人们越来越认识到在创伤性脾破裂中保脾的重要性，而脾脏免疫学进展及脾脏解剖学的研究为保脾手术提供了必要性及可行性。现将我院2000年5月—2005年5月因外伤性脾破裂行保脾手术30例患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组30例，男性18例，女性12例，年龄12～70岁，平均36.7岁。

1.2 致伤原因：交通伤12例，坠落伤9例，刀刺伤9例。

1.3 脾损伤分级［1］：Ⅰ级（被膜破裂）13例；Ⅱ级（实质撕裂，但不延及脾门）7例；Ⅲ级（实质撕裂，已延及脾门或脾已部分离断）5例；Ⅳ级（脾动脉主干离断或严重广泛碎裂）5例。

1.4 并发伤：休克12例；并发伤22例（包括多处损伤者），其中胸部损伤22例，四肢伤22例，肝破裂4例，肾挫伤2例。

1.5 治疗方法：行单纯缝合修补术11例，缝合修补时大网膜填塞6例，脾动脉结扎缝合修补术2例，脾脏部分切除5例，脾切除同时行脾片移植3例，选择性脾动脉栓塞术3例。

2 结 果

本组并发肺部感染3例，腹腔感染2例，均经对症治疗治愈。28例经保脾治疗痊愈。死亡2例，死亡原因为多发脏器损伤失血、中毒性休克。

3 讨 论

随着人们对脾脏的深入研究［2］表明，脾脏对维持人的生命与健康有着重要价值。脾切除术后会引起全身免疫功能减退，血中调理素及IgM、IgG备解素的水平下降，可导致易感染性增加、脾切除后凶险性感染等。保脾已成为创伤性脾破裂中的重要课题，外伤性脾破裂时尽量保留脾脏已成为外科医生的共识。保脾手术应遵循抢救生命第一、保留脾脏第二的基本原则，在条件允许时尽可能保留脾脏，并且应限于非病理性脾脏［3］。术中正确掌握保脾技术是保留脾脏功能成功的关键。

3.1 非手术治疗：创伤性脾破裂的非手术治疗始于儿童，近年来对成人创伤性脾破裂施行非手术治疗取得良好效果。随着ICU的发展及床旁B超等影像学技术的进步，非手术治疗的比例也不断增加［4］，但非手术治疗不但没有减轻反而加重了外科医生的责任。在病例选择上，应以Ga11分级的Ⅰ～Ⅱ级为主，Ⅲ级也有个别的病例成功；还应根据血流动力学、辅助检查、CT及 B超确定伤情，慎重对待［5］。近年来腹腔镜和导管介入诊断治疗的不断发展，为非手术保脾开辟了新的途径［6］。应注意的是，在损伤的早期适当应用止血药物，严密监护，绝对卧床休息至少1周，必要时行胃肠减压、静脉营养支持等，如发现病情加重立即采取手术治疗。

3.2 手术治疗

3.2.1 脾破裂缝合修补术：适用于小而浅的Ⅰ～Ⅱ级脾破裂。应用无损伤钳阻断脾蒂血管，以减少创口出血，然后将脾脏托出切口外，在直视下清除血凝块和碎裂的脾组织。采用3-0铬制肠线或7-0丝线行深及创底的间断“U”字形缝合，线结下采用大网膜或明胶海绵为衬垫，若创口过大、过深，可采用大网膜填塞缝合修补。本组行单纯缝合修补术11例，缝合修补+大网膜填塞6例，脾动脉结扎缝合修补术2例，均达到良好止血，效果满意，术后恢复顺利。

3.2.2 脾部分切除术：脾动脉进入脾脏前分为上下两极支，即脾叶支，分别供应相应脾段，脾脏各叶段形成一个真正独立的形态学单位，为脾部分切除术提供了解剖学依据。脾部分切除术包括半脾切除、次全脾切除、脾叶切除、脾段切除术等，最常见的是脾上或下叶切除术，该手术方式主要适用于：①脾动脉上或下叶分支损伤、脾上或下叶组织失活者；②脾上或下极部分横行离断伤、脾上或下叶脾段多发性损伤或星状破裂无法修补者；③年龄在60岁以下，一般情况好，无合并腹内脏器或多发性脏器损伤，无病理性脾损伤者。本组行部分脾切除术5例，4例治愈，1例合并严重胰腺损伤并发腹腔感染，死于中毒性休克。脾部分切除术应注意，对合并多发性脏器损伤，尤其是腹内脏器损伤腹腔污染严重者应视为手术禁忌证；术中首先控制脾蒂，然后将脾脏游离托于切口外，以便于手术操作；保脾手术完成后，将脾放回原位，应在直视下观察15min，确定脾组织色泽均匀，创面无出血、失活现象等。脾部分切除后仍有出血之可能，多发生于术后7～10d内，所以术后必须严密观察患者生命体征和血流学变化。

3.2.3 自体脾片移植术：脾脏对维持机体免疫功能具有重要作用。自体脾组织大网膜内移植术是防止免疫功能降低简便而有效的方法［7］，移植脾组织的血供由大网膜血管再生完成。该术式主要适用于Ⅲ～Ⅳ级脾损伤，本组对3例30岁以下患者采用脾片大网膜囊内移植。术后2～3个月行B型超声检查，术中标记的移植脾组织均生长良好，IgM、补体C3值及血小板计数检查逐步恢复正常。笔者认为，当脾组织损伤严重，无法保留而行全脾切除时，利用残存正常脾组织大网膜移植是一种比较合理、有效的方法。

3.2.4 选择性脾动脉栓塞术：选择性脾动脉栓塞既可治疗脾破裂出血，又能保留脾脏正常的免疫功能。我们对3例临床诊断为单纯性脾破裂患者，经股动脉插管采用明胶海绵条进行脾动脉主干栓塞、脾叶支主干或脾段栓塞治疗，过程顺利，控制出血有效、迅速、可靠。具体操作应注意以下几点［8］：应在短时间内插管成功；通过血管造影显示靶血管，将导管超选择性插入出血病灶近端行栓塞，尽量减少对正常组织的损伤；在操作过程中，应控制栓塞剂的注入量及速度，以防止其反流或误入其他组织造成不必要的损伤。

［1］ 中华普通外科学文献编辑部.脾脏损伤的分级［J］.中华普通外科学文献：电子版，2008，2（6）：4.

［2］ 张振文，佟建秋，向海兵，等.保脾手术在外伤性脾破裂治疗中的应用［J］.武警医学院学报，2011，20（5）：366-367.

［3］ 杨崇毛，彭毅.腹腔镜下保脾术：外伤性脾破裂治疗新进展［J］.中国微创外科杂志，2010，10（1）：92-94.

［4］ 林琳，王墨飞，段小亮，等.外伤性脾破裂保脾治疗92例分析［J］.中国误诊学杂志，2009，9（27）：6705-6706.

［5］ 邓友松，胡继，龚绍江.外伤性脾破裂保脾治疗体会［J］.肝胆外科杂志，2011，19（5）：380-381.

［6］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：404.

［7］ 李宗芳，张澍.开拓脾脏功能研究新内容［J］.中华普通外科学文献：电子版，2008，2（6）：436-438.

［8］ HERY G，BECMEUR F，MEFAT L，et a1.Laparoscopic partia1 sp1enectomy：indications and resu1ts of a mu1ticenter retrospective study［J］.Surg Endosc，2008，22（1）：45-49.

（本文编辑：赵丽洁）

R657.62

B

1007-3205（2012）04-0479-03

2012-01-16；

2012-02-17

胖红雯（1965-），女，河北唐山人，河北省唐山市康复医疗中心副主任医师，医学硕士，从事康复医学研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.046